及各科室进行质量检查，对检查中存在的问题，由科室监控小组提出
整改意见，并持续质量跟踪直至改进。 2、感控办根据《医务人员手卫生规范》要求，不定期的对各科
手卫生设施配备、七步洗手法、手卫生五个时刻掌握情况、重点部门 手卫生依从性进行监测、手卫生的消毒效果监测、手卫生培训等检查， 整体比去年有较大进步。
1、认真完善创卫相关检查要求，改建发热门诊、肠道门诊布局， 完善制度并上墙，落实相关制度；按创卫要求对医疗废物暂存场所和 污水处理站进行规范整改，以迎检创卫检查需要。
2、完善整理健康教育文字资料并装订成册。
八、存在的问题和不足
1、由于本人专业知识有限，工作经验欠缺，专业素质有待加强， 对院内感染病历的回顾性、前瞻性及漏报率调查工作做的不够。
月份 乙肝 丙肝 结核 梅毒 疑似麻疹 HIV
合计
1-12 13
9 10 11
6
2、死亡上报及报告卡管理
月份
人数
1-12
48 人
3、食源性疾病上报
月份
人数
1-12
215 人
4、HIV 术前、镜前及产前及其他监测
2
12
62
上报情况 上报及时，填卡完整
上报情况 上报及时，填卡完整
月 份 1-12
书山有 路
5、通过对临床医务人员在治疗操作中的手卫生进行依从性调查 和监测，有的医护人员手卫生执行不够好。需科室主任及护士长加强 对科室医务人员手依从性的监控。个别科室对手卫生重视不够，洗手 液未普遍使用。
染部肺部、泌尿系感染及导管相关血流感染为主。 伴随ICU 病人增 长多，要加大医院感染预防与控制力度。
5、三管监测
监 血管 气管
相关 病人 相关
月
导管
测患
插管
尿 感染 千日 感染
备
份
植管
者数
人数
管 病例 感染 病例 注
人数
数 率 次数
1-12 2747
0
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
8
0
0
0
0
三、完成各种网上直报工作
1、根据《中华人民共和国传染病防治法》管理要求，加强传染病的 防控工作，1-12 月份共登记上报及转诊传染病 62 例：
3
书山有路
业暴露、医疗废物管理、手卫生等知识培训与考核，考核合格率 100%。
3、为了加强重点部门医院感染质量控制，感控办到血液净化室、 NICU、ICU 等重点部门进行培训及考核，提高重点部门对医院感染 工作重视及防控。
4、分别对后勤及保洁人员进行培训，具体内容职业防护、手卫生、 医疗废物分类管理、环境清洁消毒规范等，通过培训提高她们职业防 护意识，更规范、科学工作。 七、根据要求认真完成各项指令性工作，各种迎检工作。
五、医院医疗废物管理
我感控办每月对医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交 接等做到定期检查规范管理，并重点规范登记及签名，严防因医疗废 物管理不善引起不良首先，不断完善各项规章制度，明确各类人员职 责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督到检查，发现问题及时 整改并反馈。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交 接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善造成医疗废物流失而引 发不良事件及院内感染的暴发。全年无医疗废物管理不善引发的不良 事件医医院感染暴发。
2、有的临床科室医院感染监控人员对感控工作了解不深入，履 行感控职责还有待进一步提高，感控管理制度、措施落实仍然存在不 足。
3、医疗护理工作繁忙，加之人员紧缺，较多的制度不能彻底落 实到位。感染控制、管理意识不够，有待进一步强化感控意识。
4、临床医务人员对血培养缺乏正确认识，全院血培养率低，有 待进一步加强。
3、环境及医疗仪器、设备清洁消毒检查，通过检查质量持续改进， 医疗器械清洁度、消毒质量比以前改进较大。
4、无菌物品规范管理，从购进三证齐全、库存符合要求、定期检 查质量、效期等，保证医疗安全。 二、全面综合监测 1、根据《2017 年环境卫生学监测计划修订版》要求，全年监测情况 如下：
1-12 月份环境卫生学监测共采样 563 份，其中空气 232 份；物表 92 份；医务人员手卫生 73 份；消毒器械 57 份；灭菌器械 51 份；透 析液和透析用水 38 份、内毒素 19 份；合格率 99%。不合格标本以 物表为主，并分析原因及时整改，从新采样直至合格。 2、紫外线灯管监测
全年度对紫外线灯管共监测 4 次，监测紫外线灯管约 110 支合格 率为 99%。对<70µW/cm2 的紫外线灯管通知科室及时更换，保证治 疗室换药室空气消毒合格。 3、手术切口感染监测情况
全年度对妇一科剖宫产手术切口进行了目标性监测，共计监测 1338 人,无切口部位感染，感染率 0.00%，达到了卫生部规定的≤
术前及分 娩人数
5092
胃镜人数 163
其它 9383
总数 14638
阳性结果患者转县定点医院，保证病人及医务人员安全。
四、医务人员职业暴露
1-12 月份医务人员职业暴露
人数
职业
方式
护士
针刺伤
3人
医生
刀割伤
处理 规范 处理
随访 有
全年发生了 9 例针刺伤，医务人员职业暴露 3 例，并对暴露者进 行本底检查备案，根据情况实施阻断，持续跟踪随访未发生不良后果。
1
书山有 路
5. %的要求。 4、全年多重耐药菌监测情况
1. 多重耐药菌监测情况
月份
人数
主要耐药菌
感染率
1-12
28 人
铜绿假单胞菌
0.01%
1-12 月住院患者 28034 例，从其中筛选出多重耐药菌感染 28 例 (院外 1 例、门诊 2 例)，感染主要发生在 ICU、内科和外科，分别是 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯等，感
书山有 路
2017 年感控工作总结
2017 年度，医院感控办在院领导的正确领导和大力支持下，各 职能部门密切配合下，全院医护人员积极参与下，使院感工作逐步向 规范化、制度化、科学化迈进，取得了不错的成绩。现将工作汇报如 下：
一、加强医院感染管理质量控制 1、每月按照医院感染管理相关规范、制度、标准等对重点部门
其次 2017 年 12 月更换医疗废物处置公司，以每月 550 张床位数 结算费用，每月减少费用 5000-10000 元左右，为医院节约相应支出。
六、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 1、全员培训 1 次，重点传染病防治；科内根据培训计划每月一次，
特别是护理人员落实较好。 2、新职工培训 对新上岗人员培训 6 次，具体内容医院感染概论、标准预防、职