言语认知及吞咽障碍的康复治疗一、概述1、言语功能评定2、认知障碍评定与治疗3、吞咽障碍评定与治疗二、言语功能评定1、语言与言语的概概念A、言语（speech）通常是指口语的能力，也就是说话的能力，是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。
言语的产生包括呼吸、发声、共振、构音及韵律。
言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音。
声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。
B、语言（language）指人类社会中约定俗成的符号系统，人们通过应用这些符号达到交流的目的。
包括对符号的运用（表达）和接受（理解），也包括对文字语言符号的运用（书写）、接受（阅读）以及姿势语言活动有四种形式即口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。
1、神经系统将概念以语言的形式编码，并负责控制与语言产生有关的肌肉协调工作。
2、呼吸器官呼出足够的气流以启动发声。
3、气流通过声门（声带间的通道）时，其压力的大小决定声音的强弱。
声带的长短和颤动影响音调的高低。
4、口鼻咽使声音精细化。
5、耳部中听觉系统会将个体发出的语音转换成神经传导讯号，因此言语者可以监控自己所说出来的话。
2、最经典的语言中枢：运动性语言中枢（Broca区；前言语区）额下回中部（44区、45区）听觉性语言中枢（Wernicke区,后言语区）颞上回后部（22区）书写中枢：额中回后部阅读中枢：顶叶角回3、其它语言中枢连接Broca区与Wernicke区的弓状束枕颞叶交界区颞顶叶交界区顶枕叶区中央后回下部左颞区中部言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发育迟缓及精神或智力异常等引起的言语障碍。
其中一些言语障碍是耳鼻喉科、儿科、心理科等研究内容。
康复工作中常见到的是脑损伤引起的失语症与构音障碍，其主要通过康复训练手段得到改善.典型的代表：失语症构音障碍（1）失语症失语症：是指因脑损害引起的原已习得的言语--语言功能丧失或损害所出现的种种症状，表现为对语言符号的感知、理解、组织运用或表达等某一方面或几个方面的功能障碍。
A、失语主要症症状1、听觉理解障碍是指患者对口语的理解能力降低或丧失。
根据失语症的类型和程度的不同，表现出在字词、短句和文章不同水平的理解障碍。
2、口语表达障碍a发音障碍 b.说话费力c.错语d.杂乱语e.找词困难f.刻板语言g.言语的持续现象h.模仿语言j.语法障碍k.复述因大脑病变导致阅读(reading)能力受损，称为失读症。
阅读包括朗读和文字的理解，这两者可以出现分离现象。
①形、音、义失读②形、音阅读障碍③形、义失读4、书写障碍书写(writing)不仅涉及到语言本身，而且还有视觉、听觉、运动觉、视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障碍是否是失语性质，检查项目应包括自发性书写、系列书写、看图写词、写句、描述书写、听写和抄写。
①书写不能:完全性书写障碍，可简单划一或两划，构不成字形，也不能抄写。
②构字障碍:所写出的字看起来像该字，但有笔画错误，表现为笔画增添或缺少，或者写出的笔画全错。
③镜像书写：见于右侧偏瘫用左手写字患者，即笔画正确，但方向相反，写出的字与镜中所见相同。
④书写过多：类似口语表达中的言语过多，书写中混杂一些无关字、词或造字。
⑤惰性书写：写出一字词后，让其写其它词时，仍不停地写前面的字词与口语的持续现象相似。
⑥像形书写：不能写字，而可以图表示。
⑦错误语法：书写句子时出现语法错误，常与口语中的语法障碍相同。
B、失语症分类Benson（1979）分类法（1）外侧裂周失语综合征：Broca失语（BA）Wernicke失语（W A）传导性失语（CA）（2）分水岭区失语综合征：经皮质运动性失语（TCMA）、经皮质感觉性失语（TCSA）、经皮质混合性失语（MTCA）。
（3）完全性失语（GA）（4）命名性失语（AA）（5）皮质下失语综合征（SCA）丘脑性失语（TA）底节性失语（BaA）1）Broca失语特征谈话：非流利型，电报式（实质词）口语理解：相对好，对语法结构句，维持词序困难复述：不正常，比谈话稍好命名：不正常，可接受语音提示阅读：朗读不正常，比谈话稍好理解：相对好书写：不正常，构字，镜像，语法左额下回后部，Broca 区大多右侧偏瘫合并左侧意向运动性失用感觉障碍少见预后较好2）Wernicke失语的特征谈话：流利型，错语，赘语，空话口语理解：严重障碍，复杂句，指令复述:严重障碍，赘语，错语命名:大量错语，不接受提示阅读:朗读不正常理解不正常书写:不正常优势半球颞上回后部，Wernicke区神经系统检查常阴性，可有轻的半身感觉障碍或轻偏瘫上象限同位性盲，可有偏盲起初有病觉缺失，误会为痴呆、精神分裂症3) 传导性失语的特征谈话:流利型，找词困难，虚词，口吃，语音错语口语理解:有障碍不很严重，语法句困难复述:不成比例地受损，语音错语命名：错语命名，可接受选词提示阅读：朗读不正常，较多语音错语理解不正常，不严重，常用词好书写: 不正常，构字，写句困难。
左弓状束及缘上回神经系检查常无异常，重时偏瘫，感觉障碍恢复期可有疼痛综合征常有意向性运动性失用4) 经皮质运动性失语特征谈话：非流利型或中间型口语理解:相对好，语法句复述：好至非常好，英语命名：有缺陷，列名，接受提示，连续阅读:朗读有缺陷理解有缺陷书写：常严重缺陷，听写，自发书写优势半球额叶Broca区前部或上部，或额下回中部或前部，额中回后部或额上回右偏瘫，无感觉视觉障碍有意向运动性失用，计算障碍大多预后好5) 经皮质感觉性失语特征谈话：流利型，语义错语、空话、模仿言语、完成现象口语理解：严重障碍，介副连词，转换指令复述：好或极好，英语，不理解命名：缺陷严重，不接受提示阅读：朗读有缺陷，错语理解缺陷严重书写：有缺陷，听写，自发书写，错写优势半球后部、顶、颞、或颞顶分水岭区或后颞顶结合区可有轻度瘫痪及感觉异常。
常视野缺损，同位性上或下象限盲或偏盲。
预后较差6) 经皮质混合性失语特征谈话：非流利型伴模仿语言，系列语言好，完成现象口语理解：严重缺陷复述：相对好命名：严重缺陷，语音提示则完成现象阅读：朗读缺陷理解缺陷书写：缺陷优势半球分水岭大片病灶常有偏瘫、偏身感觉障碍及同位偏盲预后较差8) 完全性失语特征谈话：严重缺陷，刻板言语口语理解：严重缺陷，语境复述：严重缺陷命名：严重缺陷阅读：朗读严重缺陷理解严重缺陷书写：严重缺陷优势侧大脑中动脉分布区，额顶颞叶常有三偏征预后差极少数可恢复到似Broca失语模式9) 命名性失语特征谈话：流利型，空话，描述语言口语理解:常或轻度缺陷复述：正常命名：有缺陷，描述，可接受选词阅读：朗读好或有缺陷理解好或有缺陷书写：好或有缺陷优势半球颞中回后部或颞枕结合区神经系统常无阳性体征，也可轻偏瘫或三偏征。
预后较好C、失语症主要评定方法W AB西方失语成套量表法ABC汉语失语检查法改良波士顿法D、言语-语言障碍评定注意事项①向患者及家属讲清言语评定的目的和要求，以取得理解与配合。
②测验时尽量使患者放松,必免引起患者窘迫、紧张的各种诱因发生。
③评定时患者如连续答错，可将分测验拆散分解，先易后难，设法提高患者参与的兴趣。
④当患者不能作答时，检测者可做示范。
⑤尽可能借助录音或复读设备，方便检测者准确判断言语障碍的程度和性质。
⑥评定尽量在1.5小时内完成。
患者若疲劳或极端不配合，最好分几次完成检查，并选择患者状态较佳时检测。
E、失语症治疗原则1）失语症的治疗是再训练而不是教育的过程2）治疗的过程中必须建立良好的医患关系3）言语与心理有密切关系4）在具体训练作业上，要遵循先易后难，由少到多，小步前进，每次更换新作业尽量只改变一个因素，不达到80％正确不进入下一新作业的原则5）训练效果不理想时，宜试从言语以之为基础的认知过程（注意、知觉、记忆、思维等）上找原因，如有认知缺陷，应使用认知康复方法配合治疗6）如果听、说、读、写等口语和书面语言多方面同时受损，治疗的重点和目标应首先放在口语的康复训练上7）口语训练同时，辅以相同内容的朗读和书写，以此强化训练治疗涉及的语言信息要适合患者的文化水平及生活情趣，职业，先易后难，循序渐进8）掌握患者的情趣变化，当患者情绪低落应缩短治疗时间或更换治疗方式，或间断治疗。
当患者取得进步时应予以鼓励，树立其信心，出现差错时即时反馈给患者以求纠正9）设置适宜的语言环境，激发患者言语交际的欲望和积极性F、失语症治疗方法1）传统方法又称直接法，是针对患者听说读写等某一言语技能或行为，利用组织好的作业进行训练的方法。
2）实用法又称间接法，是着重交流能力的改善，并不限定采取何种交流方式，也不针对患者特定的言语技能或行为，目的在于恢复患者现实生活中的交流技能的方法。
3）传统方法（直接法）认知促进法又称刺激促进法，是Schuell等先驱提出的，是基础的治疗方法。
刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础，最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复。
Schuell的基本观点不是教患者词汇或语法结构，而是刺激言语过程，以促进患者的理解和表达。
刺激是由治疗者提供的。
而促进又称易化，是在一个处于阈下兴奋水平的兴奋灶周围加入另一个阈下刺激，结果使兴奋达到阈值而出现反应，改善患者言语功能。
这里主要指提示。
G、治疗的基本形式治疗是由治疗者根据患者的失语类型、严重程度、主要缺陷等情况选择好的刺激（靶刺激）10－30个组成一个作业，每个刺激向患者提供一次称为一个试验，因此作业由若干个试验组成。
治疗由治疗者的刺激S、患者的反应R和治疗者对反应的反馈FB构成S-R-FB 链。
H、常见的失语症治疗方法1）听理解障碍重度a听单词指物、画、单词，b听功能、性质、颜色指物、画c语句、短语完形d回答是或非问题c按命令分辨身体部位中度a听长句、短文做是或非反应或回答问题，b将听到的长句和图匹配，c执行口头命令轻度执行更长的口头命令，听广播、录音等较长的内容后，回答提问2）表达障碍重度复述(单音节、单词、系列词、问候语)命名(日常用品，动词图片)发音器官锻炼、模仿口形＋发音、先元音、辅音、辅音加元音、先bpf、再jqx回答简单问话：姓名、住址、工作语词完形：熟能生－东方红，太阳－选词：这是钢笔还是茶杯中度复述句－段，读句－段，动作描述，情景画、漫画说明。
语句生成：词语按彩色排列，名词用红色、动词用黄色，形容词用绿色。
轻度事物的描述，日常生活话题的交谈，读长文3）阅读障碍重度文字和画的匹配(日常物品，简单动作，场所)执行最简单的文字命令阅读名词卡、动词卡、短句卡后回答问题中度句子，文章与情景画、漫画与匹配，执行句子文字命令阅读短文后回答问题轻度读文章回答问题，长篇的文字命令的执行4）书写障碍重度抄写姓名，听写(日常物品单词)，看物品图书写，随意书写中度抄写、听写(短句-长句)，小段自发书写，看简单图描述性书写轻度听写(长文章)、看复杂情景图描述性书写、日记、写信I、各类失语症训练的重点Broca 口头和书写表达Wernicke 听理解和复述传导性复述和听写经皮质运动型口头和书写表达经皮质感觉型听理解命名型命名（2) 构音障碍A、定义1）构音：说话者把说话意图（意思、情报）通过发声发语变成声音传达给对方，这个过程叫构音。