普通的θ波，一过性的 含有棘波和慢波的多 相综合波
4期 （昏迷期）
持续的δ波，大量的含 棘波和慢波的综合波
肝性脑病的最新指南
2014年8月，由AASLD/EASL实践指南委员会制定的 《2014慢性肝病患者肝性脑病诊治指南》在肝脏病学顶级杂志
Hepatology , Journal of Hepatology 同步发布
持续的θ波，偶有δ波
3期 （昏睡期）
以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒， 仍可引出扑翼征阳性、踝阵 醒时尚能应答，但常有神志不清或 挛阳性、腱反射亢进、四肢 有幻觉。 肌张力增高，椎体征阳性
神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏 迷时对疼痛刺激有反应；深昏迷时 对各种刺激均无反应。 浅昏迷时腱反射和肌张力仍 亢进、踝阵挛阳性、由于不 合作扑翼征无法检查、深昏 迷时各种反射消失
指南要点
根据严重程度，HE分为:
包括轻微 肝性脑病的 WHC 国际HE和氮 代谢学会 说明 心理测试或精神运动速度/执行 功能测试的神经心理学改变或 者没有精神改变临床证据的神 经生理改变 建议的操作标准 注解
轻微
确定的心理测试或神经心理测试 的异常结果，无临床表现
I级
隐性 （Covert HE， · 不重要的缺乏意识 CHE） · 欣快或焦虑 · 注意力缩短 · 加法或减法的计算能力减退 · 睡眠节奏改变 · 嗜睡或冷漠 · 对时间的定向力障碍 · 明显的个性改变 · 不恰当行为 · 运动障碍 · 扑翼样震颤 · 嗜睡至半昏迷 · 对刺激有反应 · 神志不清 · 严重的定向障碍 · 怪异行为 昏迷
无通用标准用于诊 断。需要地方标准 和专家意见
尽管可以定向时间和空间( 见下 述) ，临床检查或者看护者发现 患者存在就其标准而言的一些认 知/行为衰退 对时间不能定向 (至少以下其中三点错误:月的哪 一天、周的哪一天、月份、季节 或年) ±提及的其他症状 对空间也不能定向 [至少以下其中三点报告错误: 国 家、州( 或地区) 、城市或地点] ±提及的其他症状 即使对疼痛刺激也无反应
精神病 以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的HE易
被误诊为精神病。 其他代谢性脑病 ⑴酮症酸中毒 ⑵低血糖 ⑶肾性脑病 ⑷肺性脑病 神经系统疾病 ⑴颅内出血、颅内肿瘤 ⑵颅内感染 ⑶瑞氏综合征 （Reye syndrome） 中毒性脑病 药物和毒物如一氧化碳、酒精、重金属如汞、锰等可引起 中毒性脑病，详细了解病史有助于鉴别。酒精性肝病亦可引起HE，需 与酒精中毒性脑病鉴别。 3. 应该将HE作为从意识完整、认知功能未受损伤直至昏迷的一种连续体 进行治疗( GRADE III，A1) 。
谢
谢！
10.在诱发因素( 感染和静脉曲张出血) 已经得到良好控制，或者肝功能或 营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗(GRADE III，C2) 。
指南要点 二、治疗
对MHE和CHE的处理意见 除个别情况之外，并不常规推荐对 MHE 和 CHE 进行治疗(GRADE II-2，B1) 。
指南要点 三、营养支持
注：
1.对证据等级、推荐等级较高以及对临床指导意义较大的意见予以标红；
2.对证据等级、推荐等级较低以及对临床指导意义较小的意见予以斜体+下划线； 3.其他意见为加粗黑体。
指南要点 一、诊断
1.应根据基础疾病的类型、 时程、临床表现的严重度以及诱发因素， 对HE进行分类(GRADE III，A1) 。
指南中循证医学证据等级
指南中使用了循证医学常用的GRADE评分系统，某些地方 做了微小调整，如下表：
证据等级 I 级 证据来源
自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据
II-1 级
II-2 级 II-3 级 III 级
自设计良好的非随机对照试验中获得的证据
来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心 研究)的证据 自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。 非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为 这一等级的证据 来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意 见
指南要点 一、诊断
4. 显性肝性脑病(overt HE,OHE)是通过临床标准得以诊断的，可根据
西汉文标准(West Haven criteria，WHC) 和格拉斯哥昏迷指数 (Glasgow Coma Scale，GCS) 进行分级(GRADE II-2，B1)。 5. 应该由有经验的检查人员，应用数种神经生理和心理测试，对轻微 肝性脑病( minimal HE，MHE) 和隐性肝性脑病( covert HE，CHE) 作出诊断和分级( GRADE II-2，B1)。 6.慢性肝病患者的单独血氨水平升高并不增加对于HE诊断、分期或预 后的任何价值，正常血氨水平要求重新评估诊断(GRADE II-3，A1) 。
1. 每日能量摄入应为35～40 kcal /kg 理想体重(GRADE I，A1) 。
2. 每日蛋白摄入应为 1.2～1.5 g/kg/d(GRADE I， A1) 。 3. 应提供均匀分布至整天的少食多餐或液态营养补充剂以及睡前夜宵 (GRADE I，A1) 。 4. 对于不能耐受膳食蛋白的患者，口服BCAA补充剂可使患者达到和维持 所推荐的氮摄入量(GRADE II-2，B2) 。
指南要点 二、治疗
对OHE治疗的一般建议
1. 应积极治疗OHE发作( 无论是自发或诱发的) (GRADE II-2，A1) 。 2. 在一次OHE发作后，推荐进行二级预防(GRADE I，A1) 。 3.除非已知肝硬化患者具有发生HE的高风险，否则不需要对OHE发作进行一
级预防(GRADE II-3，C2) 。
4. 反复发作的难治性OHE伴有肝衰竭，是进行肝移植的指征(GRADE I) 。
指南要点 二、治疗
对OHE治疗的具体建议
推荐四管齐下的方法管理HE(GRADE II-2，A1) : 对意识改变的患者启动照护。 应该寻找和治疗引起意识改变的其他原因。 诱发因素及其纠正的识别。 开始对HE的经验性治疗。
用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADE I，B2) 。
7. 新霉素是治疗 OHE 的备选药物(GRADE II-1,B2) 。
8.甲硝唑是治疗 OHE 的备选药物(GRADE II-3,B2) 。
指南要点 二、治疗
对OHE的药物预防及治疗
9. 并不推荐常规预防性治疗( 乳果糖或利福昔明) 用于经颈静脉肝内门体分 流术(TIPS)后HE的预防(GRADE III，B1) 。
2014 AASLD/EASL
肝性脑病诊疗指南
山东省千佛山医院肝病科
2015年
肝性脑病的概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢
性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他 已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。
1期 （前驱期）
可测到扑翼样震颤
不规则的本底活动（α 和θ节律）
2期 （昏迷前期）
睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟 钝、定向障碍、计算力及理解力均 减退、言语不清、书写障碍、行为 反常、睡眠时间倒错明显、甚至出 现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意 运动或运动失调。
腱反射亢进、肌张力增高、 踝阵挛阳性、巴氏征阳性、 扑翼征明显阳性
指南中循证医学证据等级
证据 质量 高质量 含义 进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度 (证据或结论非常稳固) 进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能 改变该评估结果 (证据或结论较稳固) 进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评 估结果很可能改变 (证据或结论不稳固) 级别
A
中等质量
B
低质量
C
推荐 等级 强
含义 影响推荐强弱的因素包括：证据质量﹑推测的患者重要结局 及成本 患者的选择与药物价格存在差异或更多不确定性：更可能确 定为弱推荐。推荐的确定性更小，成本更高，资源消耗更多
级别
1
弱
2
肝性脑病的最新指南
该指南针对肝性脑病的诊断、治疗以及营养支持方案等方面给 出了33条推荐意见，现对此总结归纳如下：
根据基础疾病，HE再分为三类:
A 型：由急性肝衰竭导致 B 型：主要由门体静脉分流术或分流导致 C 型：在慢性肝病、肝硬化基础上导致 根据时程，HE再分为三类： HE 发作：是指HE第一次发作 HE 复发：是指时间间隔为 6 个月或以内的 HE 发作 持续性HE：是指行为改变持续存在，夹杂着显性 HE 的复发
临床发现通常无重 复性
II级
临床发现多变，但 是在某种程度上具 有重复性
III级
显性 （Overt HE， OHE）
临床发现在某种程 度上具有重复性
IV级
昏迷状态通常具有 重复性
指南要点 一、诊断
2. 诊断性检查是必需的，要考虑到可改变大脑功能和类似HE的其他疾病 ( GRADE II-2，A1) 。 在作出HE的诊断前需与以下疾病相鉴别：
指南要点 二、治疗
对OHE的药物预防及治疗
1. 乳果糖是OHE发作的首选治疗(GRADE II-1，B1) 。 2. 利福昔明是乳果糖用于预防OHE复发时一种有效的添加治疗(GRADE I， A1) 。 3. 推荐乳果糖用于HE首次发作后复发的预防(GRADE II-1，A1) 。 4. 推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物，用于HE再次发作后复发的 预防(GRADE I，A1) 。 5. 口服支链氨基酸(BCAA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对 常规治疗无反应的患者(GRADE I，B2) 。 6. 静脉应用L-鸟氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作为一种替代药物或新增药物，
肝性脑病的概念
临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常