一、适应症:1、严重通气不良2、严重换气障碍3、神经肌肉麻痹4、心脏手术后5、颅内压增高6、新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7、窒息、心肺复苏9、任何原因的呼吸停止或将要停止。
二、禁忌症:没有绝对禁忌症。
肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病,应用时应减少通气压力而增加频率。
不能耐受、精神障碍不配合者。
三、呼吸机的基本类型及性能:1、定容型呼吸机:吸气转换成呼气就是根据预调的潮气量而切换。
2、定压型呼吸机:吸气转换成呼气就是根据预调的压力峰值而切换。
(与限压不同,限压就是气道压力达到一定值后继续送气并不切换)3、定时型呼吸机:吸气转换为呼气就是通过时间参数(吸气时间)来确定。
八十年代以来,出现了定时、限压、恒流式呼吸机。
这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加与肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点,又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点,吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节,同时还可提供IMV(间歇指令通气)、CPAP(气道持续正压通气)等通气方式,就是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。
四、常用的机械通气方式1、间歇正压呼吸(intermittent positive pressure ventilation,IPPV):最基本的通气方式。
吸气时产生正压,将气体压入肺内,靠身体自身压力呼出气体。
2、呼气平台(plateau):也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末,呼气前,呼气阀继续关闭一段时间,再开放呼气,这段时间一般不超过呼吸周期的5%,能减少VD/VT(死腔量/潮气量)3、呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP):在间歇正压通气的前提下,使呼气末气道内保持一定压力,在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。
4、间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)、同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV):属于辅助通气方式,呼吸机管道中有持续气流,(可自主呼吸)若干次自主呼吸后给一次正压通气,保证每分钟通气量,IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分,儿童为正常频率的1/2~1/105、呼气延迟,也叫滞后呼气(expiratory retard):主要用于气道早期萎陷与慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,应用时间不宜太久。
6、深呼吸或叹息(sigh)7、压力支持(pressure support):自主呼吸基础上,提供一定压力支持,使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。
8、气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP):除了调节CPAP旋钮外,一定要保证足够的流量,应使流量加大3~4倍。
CPAP正常值一般4~12cm水柱,特殊情况下可达15厘米水柱。
(呼气压4厘米水柱)。
五、呼吸机与人体的连接:情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。
其她情况可以选经鼻插管或者就是气管切开。
六、呼吸机工作参数的调节:四大参数:潮气量、压力、流量、时间(含呼吸频率、吸呼比)。
1、潮气量:潮气输出量一定要大于人的生理潮气量,生理潮气量为6~10毫升/公斤,而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤,往往就是生理潮气量的1~2倍。
还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。
2、吸呼频率:接近生理呼吸频率。
新生儿40~50次/分,婴儿30~40次/分,年长儿20~30次/分,成人16~20次/分。
潮气量*呼吸频率=每分通气量3、吸呼比:一般1:1、5~2,阻塞性通气障碍可调至1:3或更长的呼气时间,限制性通气障碍可调至1:1。
4、压力:一般指气道峰压(PIP),当肺部顺应性正常时,吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱,肺部病变轻度:20~25厘米水柱;中度:25~30毫米水柱;重度:30厘米水柱以上,RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。
但一般在30以下,新生儿较上述压力低5厘米水柱。
5、 PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱就是符合生理状况的,当严重换气障碍时(RDS、肺水肿、肺出血)需增加PEEP,一般在4~10厘米水柱,病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。
当吸氧浓度超过60%(FiO2大于0、6)时,如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱,应以增加PEEP为主,直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。
PEEP每增加或减少1~2毫米水柱,都会对血氧产生很大影响,这种影响数分钟内即可出现,减少PEEP应逐渐进行,并注意监测血氧变化。
PEEP 数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。
(有专门显示的更好)6、流速:至少需每分种通气量的两倍,一般4~10升/分钟。
七、根据血气分析进一步调节:首先要检查呼吸道就是否通畅、气管导管的位置、两肺进气就是否良好、呼吸机就是否正常送气、有无漏气。
调节方法:1、 PaO2过低时:(1)提高吸氧浓度(2)增加PEEP值(3)如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。
2、 PaO2过高时:(1)降低吸氧浓度(2)逐渐降低PEEP值。
3、 PaCO2过高时:(1)增加呼吸频率(2)增加潮气量:定容型可直接调节,定压型加大预调压力,定时型增加流量及提高压力限制。
4、 PaCO2过低时:(1)减慢呼吸频率。
可同时延长呼气与吸气时间,但应以延长呼气时间为主,否则将其相反作用。
必要时可改成IMV方式。
(2)减小潮气量:定容型可直接调节,定压型可降低预调压力,定时型可减少流量、降低压力限制。
八、湿化问题:加温湿化:效果最好,罐中水温50~70摄氏度,标准管长1、25米,出口处气体温度30~35摄氏度,湿度98~99%。
湿化液只能用蒸馏水。
雾化器:温度低,刺激性大。
病人较难接受。
气管内直接滴注:特别就是气道有痰痂阻塞时,滴注后反复拍背、吸痰,常能解除通气不良。
具体方法:成年人每20~40分钟滴入0、45~0、9盐水2毫升,或以4~6滴/分的速度滴入,总量大于200毫升/天,儿童每20~30分钟滴入3~10滴,以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。
人工鼻。
略。
九、吸氧浓度(FiO2):一般机器氧浓度从21~100%可调。
既要纠正低氧血症,又要防止氧中毒。
一般不宜超过0、5~0、6,如超过0、6时间应小于24小时。
目标:以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱(8、0Kpa)。
如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。
复苏时可用1、0氧气,不必顾及氧中毒。
十、设定报警范围:气道压力上下限报警(一般为设定值上下30%)、气源压力报警、其她报警。
十一、意外问题:呼吸机旁应备有复苏器,或者其她简易人工气囊,气囊与气管导管之间的接头也应备好。
注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源与电源故障。
十二、常见合并症:压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。
十三、呼吸机的撤离:逐渐降低吸氧浓度,PEEP逐渐降至3~4厘米水柱,将IPPV改为IMV(或SIMV)或压力支持,逐渐减少IMV或支持压力,最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机,整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。
拔管指征:自主呼吸与咳嗽有力,吞咽功能良好,血气分析结果基本正常,无喉梗阻,可考虑拔管。
气管插管可一次拔出,气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序,逐渐拔出。
ST模式就就是具有主动呼吸与被动呼吸功能的意思,当病人有呼吸时,呼吸机根据预设参数进行送气,当病人呼吸暂停时,机器会感知到信号,然后主动送气,使病人呼吸继续。
呼吸机参数的设置与调节无论何种通气模式均需对吸气触发、吸气控制、吸呼切换这三个关键环节进行参数设置。
1 触发参数设定与调节此类参数的作用在于决定呼吸机何时向患者送气。
按触发信号的来源可分为由呼吸机触发与病人触发。
1.1 呼吸机触发一般就是指时间触发,参数为呼吸频率(f)。
呼吸机按照预设的呼吸频率定时给病人送气。
此种触发方式多用于病人自主呼吸较弱或无自主呼吸时,如昏迷状态、全麻术后恢复期病人等。
呼吸频率在成人通常设为12一20次／min,取决于欲达到的理想每分通气量与PaCO 目标值。
1.2 病人触发此种触发方式需要病人存在自主呼吸,触发信号为患者吸气动作导致的管路内流速或压力的变化。
这种变化在呼吸机上体现为触发灵敏度(trigger sensitivity),相应的有流速触发灵敏度与压力触发灵敏度,流速触发灵敏度通常设为3—5L／min,压力触发灵敏度通常设为-0、5～-2cmH2O。
现在大多采用的就是流速触发。
上述两种触发方式可以单独使用,亦可联合应用。
相对应于自主呼吸由无到有的过程,触发方式一般就是从呼吸机触发向患者触发逐渐过渡的。
此类参数的作用在于呼吸机怎样按照预设的目标向病人送气。
按照控制目标可分为容量控制与压力控制。
2.1 容量控制就是指呼吸机以一个预设的潮气量(Vt)为目标送气。
这一潮气量通常可按照6—8ml／kg来计算,需注意达到预设潮气量时气道压力不可过高,以防气压伤。
此控制方式下还需要设置吸气峰流速(peak flow)、气体的流速波形、吸气时间(Ti)。
吸气峰流速一般情况下以使气流满足患者吸气努力为目标,成人通常设为40—80L／min。
吸气时间通常设为0、8—1、2秒。
流速与送气时间的积分即为潮气量,所以潮气量设定后吸气峰流速与吸气时问只需设定其一。
流速波形通常选用方波与减速波。
减速波因与正常吸气时的正弦波较接近,比较符合生理状态,而较多采用。
2.2 压力控制呼吸机以一个预设的吸气压力(in.spiratory pressure)为目标送气。
此压力目标通常设为35cmH2O以下,以达到合适的潮气量且防止肺内压过高。
还需要设置吸气触发后达到目标压力所需的时间,这一参数在有些呼吸机上为压力上升时间(risetime),通常设为0、05—0、1秒,在有些呼吸机上为压力上升的斜率(ramp),通常设为75％左右,一般以使吸气流速晗好满足患者吸气努力为目标。
此类参数的作用就是决定吸气向呼气转换的时机,可分为时间切换、流速切换两种方式。
3.1 时间切换在呼吸频率确定后,吸呼比(I:E)或吸气时间决定了吸气向呼气切换的时间点。
吸呼比通常设为1:2～1:1.5。
3.2 流速切换就是以吸气流速的下降到峰流速的某一百分比值或某一绝对值作为切换信号,呼吸机上一般称为“呼气触发灵敏度”,在一些呼吸机上就是可以调节的,通常设为25％左右或3—5L／min。