肾损害患者改善肾功能，低盐高糖饮食， 维持水电酸碱平衡，重度损害患者透析后 手术
肾上腺皮质功能不全
正使用激素或在6—12月内使用激素治疗超 过1—2周者，应视为肾上腺皮质功能不全
术前2天始给予氢化可的松100mg/日，手 术当日用300mg
糖尿病
围术期并发症、死亡率较非糖尿病高50%
查血糖、尿糖以及并发症明确糖尿病损程度
饮食控制病情者，术前不需特殊准备 停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖（5.6-
11.2mmol/L） 术日尽早安排手术 术中监测调整血糖 术后继续胰岛素控制血糖
第二节 术后处理
患者从手术结束到基本康复这一阶段的监 测和处理措施。消减不适，预防并发症
常规处理
卧位与活动
术
后
各种不适处理
处 理
局部热敷、胃肠减压、肛管排气 肠麻痹者，新斯的明0.5mg，足三里封闭 腹膜炎，积极抗感染治疗 低钾血症，予补钾
恶心呕吐
常见原因是麻醉、抗生素药物反应 其他原因有颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症
、低钾、低钠等 如腹部手术后反复呕吐，有可能是急性胃扩张或
肠梗阻，应根据不同原因进行治疗 常用药物如胃复安（灭吐灵）、阿托品、氯丙嗪
一、手术按缓急程度分类
择期手术
施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、 十二指肠溃疡的胃大部切除术
限期手术
手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根 治术以及已服用碘剂作术前准备的甲亢手术
急症手术
指病情危急，需在最短时间内迅速 作好准备实施手术，如脾破裂
二、对手术耐受的评判
根据患者年龄、全身情况、重要脏器功能、 外科疾病严重程度、麻醉和手术的影响等 情况进行评估
完善术前检查 术前晚镇静剂的使用 术晨见发烧、咳嗽等须延迟手术 入室前排空尿液或留置导尿管 活动义齿、首饰需取出
四、特殊准备
营养不良 高血压 心脏疾病 呼吸功能障碍
肝脏疾病 肾脏疾病 肾上腺皮质功能不全 糖尿病
营养不良
低蛋白引起组织水肿，影响愈合；营养不良的 病人低抗力低下，容易并发感染
耐受麻醉手术尚好
Ⅲ 明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段， 1.82-4.3
需重视术前准备工作
Ⅳ 严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段，丧
失日常工作能力，麻醉手术有相当的危险
7.8-23
Ⅴ 生命体征、重要脏器功能处于衰竭程度，无 9.4-50.7
论麻醉手术与否都有严重生命危险
三、一般准备
1.心理准备
掌握其发生原因与临床特点、如何预防并 发症，及时发现、正确处理并发症是围术 期处理的重要环节
分类
一般并发症 特殊并发症
第三节 术后并发症的防治
术后出血
术
后
切口并发症
并
发
症
肺部并发症
的
防
治
泌尿系感染
下肢DVT形成
一、术后出血
常见并发症，术后24小时内多发于切口、 空腔脏器或体腔内
原因
创口渗血未控制、结扎线脱落、痉挛的小动脉 残端复通、凝血功能障碍
六、伤口处理
伤口换药
一般第3天换药，检查有无红肿热痛等感染症状
缝线拆除
颈部：4-5天；关节：14天 下腹部、会阴：6-7天； 胸、上腹、背、臀部：7-9天； 四肢：10-12天；
青少年适当提前， 老年人、营养不良者适当延后
切口愈合的记录
切口愈合的记录
切 口 表示法 清洁切口 Ⅰ类
污染切口 Ⅱ类 感染切口 Ⅲ类
禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的 葡萄糖，盐水和电解质
成年人每日补液总量为2500-3500毫升，其中 等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5%和 10%的葡萄糖液补充
一、术后常规处理
导管及引流管
常规留置尿管、胃肠减压管、胸腹腔引流管等 常规观察和记录、防止松脱，适时拔除 乳胶片引流一般在术后1～2日拔除，烟卷式引
血浆清蛋白在30-35g/L，应补充富含蛋白质饮 食予以纠正
如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白 蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症
高血压
高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征 血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊
准备 血压高于180/100mmHg，可适当应用降压
药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降 至正常后才做手术
观察诊断
引流增多；生命体征不稳 B超或体腔穿刺确诊
一、术后出血
预防
纠正凝血功能障碍 术中严格止血 结扎牢固 关闭切口前仔细检查
活动出血点
治疗
输液输血、药物止血 无改善再次手术
二、切口并发症
1. 切口感染
发生率3-4% 表现为术后三四天切口疼痛、体温上升，局部
红肿、疼痛、渗出，缝线感染 术前加强营养，术中无菌操作，缝合不留死腔；
禁食期注意水、电解质和营养补充， 长期不能进食者用胃肠外营养
五、预防感染
原则上清洁手术可不使用抗菌素
需结合患者全身情况、手术时长、组织器官损害 轻重等综合判断，如果术后感染的可能性大，需 要给予足量抗菌素
严格无菌操作，充分术前准备， 改善营养状态，术中严格无菌操作， 伤口的合理护理等可控制术后感染 发生率
心脏疾病与手术耐受力的关系
心脏疾病类型
手术耐受力
非紫绀型先心病、风湿性和高血压心 良好 脏病，心律正常、无心力衰竭
冠心病，房室传导阻滞
较差，须作充分的术 前准备
急性心肌炎、急性心梗、心衰
甚差，除急症外，推 迟手术
心脏疾病注意事项
长期低盐饮食和使用利尿药物，有水和电解质失 调的病人，应予纠正
贫血患者携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前 应少量多次输血
第八章 围术期处理
广州中医药大学第一临床医学院 外科教研室 黎 峰
外科医生不能沦为手术匠 应该做到—— 严于术前 慎于术中 善于术后
术前准备
围
术
期
术后处理
处
理
术后并发症的防治
概念
围术期（Perioperative Period）是 指确定手术治疗时起，到与本次手术 相关的治疗结束为止的时期。包括术 前准备和手术中、术后的监测与处理
表示法
甲级愈合 切口愈合良好，无不良反应
甲
乙级愈合
切口愈合欠佳，出现炎症反应，如红肿、硬 结、血肿、积液等，但未化脓
乙
丙级愈合 切口化脓感染，需做切口引流
丙
甲
乙
丙
具体记录方法
甲状腺大部切除术后愈合优良，记录 为“Ⅰ/甲”
胃大部切除术后切口红肿，记录为 “Ⅱ/乙”
第三节 术后并发症的防治
并发症的发生与原发疾病、手术操作、患 者生理准备
预防感染 提高机体抵抗力、避免交叉感染， 术前备皮、术中无菌操作，减少组织损伤
预防使用抗生素的适应证
术野涉及感染灶或靠近感染灶
长时间或大手术
开放性创伤手术
恶性肿瘤手术
肠道手术 有植入物
大血管手术 器官移植
2.生理准备
其他准备
呼吸功能障碍
高危患者术前检查血气分析或肺功能测定 胸部X线检查，了解肺部感染情况 禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽 支气管肺部感染者用抗生素治疗，超声雾
化咳痰和吸氧 急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治
愈后1～2W
肝肾疾病
肝损害患者保肝护肝，补充蛋白和多种维 生素（如K1），改善凝血
术前7d停用阿司匹林，术前2～3d停用非甾醇 类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶 和氯吡格雷
、托烷司琼等
尿潴留
常见原因是麻醉、切口疼痛、手术刺激及不惯
精神鼓励，增其信心 膀胱区热敷 镇痛药减轻疼痛 改半卧位或床边立位排尿 针刺足三里、关元、中脘等 导尿术
四、饮食
非腹部手术
根据手术大小、麻醉方式和病人反应决定进食时间，局 麻—椎管内麻醉—全麻，先流质再普食
腹部手术
消化道手术术后禁食1-2天，第2-3天胃肠蠕动恢复肛门排 气后进流质，5-6天进半流质，7-9天恢复普食
心律失常者，如偶发室早，无须特别处理；有房 颤伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心 动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心 率控制在正常范围内
心脏疾病注意事项
心力衰竭患者，心力衰竭控制3—4周后方 可手术
急性心肌梗死患者，发病后6个月内，不宜 施行择期手术
心梗患者6个月以上且无心绞痛发作者，在 良好的监护条件下施行手术
减少肺部并发症 改善全身血液循环，减少
深V血栓，防止褥疮 利于肠道及膀胱功能恢复 增强患者信心
三、术后常见不适及处理
疼痛
发热
尿潴留
腹胀
恶心呕吐
疼痛
24小时内最剧烈，2～3日后疼痛逐渐减轻，3日 后在安静休息下即不感到疼痛
小手术后可口服止痛片或曲马多；大手术后1～2 日内常需用哌替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射（ 婴儿禁用），必要时可4～6小时后重复使用
术后及时换药，抗菌素的使用 感染者，拆除缝线，通畅引流，换药及理疗
二、切口并发症
2. 切口裂开
多发生于腹部切口一周左右 原因：营养不良、缝合不良；术后咳嗽、呕吐、
硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵，适合下肢和下腹 部手术患者
发热
最为常见 术后吸收热：手术创伤可致体温升高1度左右，多
在2-3日后恢复 术后3-6仍有发热，需查找原因，常见切口感染
、肺部感染、泌尿系感染等 根据患者临床表现，结合相关检查，明确原因后
，对症处理
腹胀
腹部手术因麻醉、手术刺激，胃肠功能受抑制 一般术后24-48小时可自行恢复 3天后未恢复者，查找原因，对症处理
2.生理准备
术后变化的适应性训练
床上大小便的训练和咯痰的方法 吸烟者术前2周应停止吸烟