医疗设备购置申请计划表
济南市第四人民医院填报日期：年月日
申报科室：科主任/护士长：医疗设备名称数量
推荐机型
经销厂牌
估价
（万元）
（万美元）
本单位现有同类仪器设备台；功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
技术参数：
配置要求：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报进行政府招标采购。）
申购的仪器设备的经济效益预测：
1、使用年限：年
2、每周使用：小时或样品数（人次数）：
3、年经济收入：元
4、年维修、消耗费用估计：元
意
见
设备科意见：
年月日
医学装备委员会意见：
年月日
院领导意见：
年月日