富源医院创建二级甲等综合医院实施方案（初稿）我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条件，经医院董事会研究决定：为提高我院综合实力，从2014年12月13日起，正式启动创建国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。

医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。

为促进医院涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等文件要求，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准要求。

通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。

二、目标任务我院计划参加2017年度二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。

医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理规化、信息化、科学化。

力争在2017年12月底以前通过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。

三、评审容根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，二级综合医院评审指标有以下容：1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准及指标：二级综合医院评审标准分六个部分，总分为1000分，有40余项指标，300余项子指标。

其中：医院管理200分，医疗质量与医疗安全管理395分，医院感染管理与持续改进85分，护理管理与质量持续改进110分，医技科室管理160分，核心统计指标50分。

评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为丙等。

3、多以进行现场考核为主：（1）组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。

（2）组织医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。

（3）对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问卷调查。

（4）查看医院文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资料等。

（5）对医院设施，设备等情况进行实地查看。

（6）临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

（7）首先听取医院汇报，分组检查（管理组，临床Ⅰ、Ⅱ组，护理组）进入科室听取科主任汇报并实地察看。

四、成立组织、明确职责为加强对医院创建二级综合医院工作的组织领导，经领导班子会议研究，决定成立“富源医院创建二级综合医院工作领导小组”，全面负责创建二级综合医院工作的领导指挥、组织实施工作。

1、成立创建工作领导小组组长：肖雄副组长：王俊成员：王维礼、金江、英、朝玉创建二级综合医院领导小组下设创建等级医院办公室（简称创等办），办公室设在王维礼副院长办公室。

主任：王维礼副主任：金江成员：小荞、方、朝玉、林青、肖泽、丽。

2、创建二级综合医院领导小组职责：（1）、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

（2）、创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作的督导协调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。

（3）、创等办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

创等办根据工作需要随时可抽调相关工作人员。

（4）、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

（5）、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

（6）、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、微信等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。

（7）、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

（8）、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。

3、分设创建工作小组根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该章评审任务。

（1）第一小组由王维礼负责。

成员：金江、英、小荞、方。

评审容：医院功能与任务。

（2）第二小组由金江负责。

成员：方、林青、丹桥、肖泽。

评审容：医院服务。

（3）第三小组由王俊负责。

成员：朝玉、方、瞿聪、丽。

评审容：患者安全目标。

（4）第四小组由肖雄负责。

成员：王俊、朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、斌、方、王浩、富华、娅丽、丽。

评审容：医疗质量安全管理与持续改进。

（5）第五小组由朝玉负责。

成员：玲、朱霞、芳芳、朱菜芬、丽。

评审容：护理管理与质量持续改进。

（6）第六小组由金江负责。

成员：王维礼、小荞、林青、肖泽。

评审容：医院管理。

（7）第七小组由英负责。

成员：林青、方、小荞、丽、春丽、晨。

评审容：医院运行、医疗质量与安全监测指标。

3、各科室创建工作小组急诊科组长：方副组长：朱菜芬成员：全科职工科组长：唐世华副组长：朱霞成员：全科职工外科（含皮肤科）组长：瞿聪副组长：王立明、玲成员：全科职工妇产科组长：朝玉成员：胡惠、稳莲、燕儿科组长：（暂缺）成员：（暂缺）眼耳鼻喉科组长：（暂缺）成员：（暂缺）口腔科组长：（暂缺）成员：（暂缺）传染科（未设，与县人民医院合作）康复理疗科组长：斌成员：芳芳、代玲、高富强、梦中医科组长：斌成员：世明、代玲、梦、芳芳预防保健科组长：（暂缺）成员：中西医结合科组长：（暂缺）成员：麻醉科组长：丽成员：王浩、王猛飞、章发灿、泽锦功能科组长：娅丽成员：丁华、贺桃、黄倩、丁现华检验科组长：周波成员：田松梅、窦贤彪、田小君、英影像科组长：富华成员：娅丽、朱乔生、志坚、丁华药剂科组长：春丽成员：黄艳芳、梅、叶锐职责：按照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”（“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。

“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风）培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项容。

4、明确分工，责任到人（1）《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》各项考核指标，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

（2）每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

（3）住院部每位医师筛选、完善20份规病历，以备评审抽查。

（4）每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤结合我院创建工作实际，向市卫生局申请设置二级医院时间拟定在2016年6月前。

申报评审医院等级时间拟定在2016年12月前，创建工作采取分阶段按计划组织实施。

第一阶段：宣传动员、健全组织。

2014年12月15日～2016年6月30日1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，医院成立创二甲工作领导小组，组建创二甲办公室及相关工作机构，分解、落实工作责任围。

2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

3、组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等标准办法细则的精神实质及目的要求。

依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，成立科室创建小组，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施。

5、组织创二甲相关组织机构负责人到先进二甲医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。

2016年7月1日～2016年12月31日1、在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。

抓好各项工作的落实。

2、对照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》及各创建组织的责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。

3、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

4、医院创建领导小组，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，定期（每2月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

第三阶段：院自查自评阶段。

2017年1月1日～2017年3月31日1、本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。

各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2、各项必备资料归档完毕，邀请市有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。

医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。

根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

3、创等办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅。

第四阶段：迎检验收。

2017年4月1日后1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医院申报材料呈报省市等级医院评审委员会。