附件1
湖南省乡村医生执业再注册申请审核表姓名性别
照片学历年龄
从事乡村医生年限家庭住址
身份证号
原执业机构名称（含地址）原执业证书编码
拟执业机构名称及
地址（含地址）
联系电话
拟执业机构登
记号或信息代码
2009年以来参加
培训考核情况
所属行政村委会意见年月日（盖章）
所属乡（镇）卫生院意见年月日
（盖章）
县级卫生行政部门审核意见年月日
（盖章）
市州级卫生行政部门复核意见年月日
（盖章）
注册机关意见注册有效期至年月日。

年月日
（盖章）
申请人（盖章）：经办人（盖章）：
附件4
湖南省村卫生室基本情况登记表村卫生室名称
具体地址市县乡村
负责人姓名
负责人联系方式
医疗机构注册时间
医疗机构执业许可证号
辖区户籍人口数量
辖区常住人口数量。