2020年家庭医生签约服务方案家庭医生签约服务方案为在全县进1步推动家庭医生签约服务，探索“双签约、双守门”模式，结合我县实际，特制定本实行方案。

1、指点思想依照深化医药卫生体制改革的整体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐渐完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障大众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、2级医疗卫生机构纵向协作为支持的3級联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。

2、工作目标截止到2020年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要到达90％以上;县城城区家庭医生签约服务率要到达50％以上。

3、工作任务明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为3类:1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0⑹岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。

2.特殊人群，主要指孤老人、残疾人、最低生活保降对象、下岗失业人员、优抚对象等。

3.普通人群，除上述人群以外的1般人群。

(2)兼顾建立签约医生团队签约医生团队由2级以上医院医师与基层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具有签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所展开签约服务。

签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐渐扩大到普通人群。

(3)公道划分签约服务责任区城各乡镇卫生院、街道社区卫生服条中心要根据地区服务半径和服条人口、2级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，公道划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理病种群服务模式，负责提供约定的基基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

(4) 统1签约服务模式在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采取充分告知、主动签约、上门签约、集中签约等方式与居民签约。

1、统1签约时间。

居民签约以签订签约协议书为标志，应在每一年第4季度签订次年的家庭医生签约服务，办妥相干手续。

2、统1签约方式。

服务团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。

签约居民以家庭为签约单位，以户主或1位可代表户主的家庭成员的书面签约为根据，代表全家签约签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000：1，签约有效期为1年。

3、统1服务约定。

签约有效期内，居民可根据实际情况向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。

签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。

签约双方肯定应承当的责任、权利、义务及其他有关事项等。

(5) 完善签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。

1、基本医疗服务(1)加强对签约服务对象常见疾病、多病发及慢性病的诊治。

实行门诊预约服务制度，方便签约居民就诊。

(2)及时处置签约服务对象产生的健康救助事宜。

(3)帮助签约服务对象选择适合的就诊路径。

根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专科检查。

(4)提供1对1的健康问题咨询。

2、基本公共卫生服务服务团队要依照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。

依照责任分工由医疗机构公共卫生人员承当相应的基本公共卫生服务，签约医生有义务提示和催促本团队入员及时为签约家庭提供相干服务。

根据居民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管理。

如对慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率为目标，实行规范化管理，对产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病增进健康为目标进行健康管理及咨询指点;对健康人群，以增进健康为目标，加强健康教育。

(1)健康管理服务。

依照基本公共卫生服务项目要求，家庭医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相干信息;利用居民健康档案，为服务对象提供救治记录、体检记录和1对1咨询预约服务。

(2)健康教育与健康增进。

采取健康知识讲座、健康咨询、发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信群等网络服务平台等方式，展开多种情势的防病知识宣扬和卫生科学指点，不断提高签约对象的健康素养。

(3)健康监测和健康评估服务。

家庭医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人展开随访、健康监测管理健康指点服务;对2级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续使用管理工作;对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作对签约对象的健康状态进行体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实行健康监测并制定针对性的管理方案，依照病种类型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定期进行跟踪评价。

(4）基层医疗和双向转诊服务。

积极引导签约服务对象选择基层医疗机构就诊。

签约对象可通过预约方式优先取得家庭医生门诊或出诊服务。

因病情需转诊的签约患者，可通过县级医院签约医生优先转诊至县级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器装备检查、住院等。

对经家庭医生评估符合条件或由2级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。

(5)个性化健康管理服务。

包括家庭病床服务和居家医疗护理等服务。

家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相干规定和确保医疗安全的条件下，提供非约定的健康管理服务，展开个性化健康管理服务:提供上门居家医疗、护理、康复指点及心理干预等服务;为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人展开巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收取费用。

(6)便民服务。

对空巢老人和行动不便、确有特殊需要的签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。

如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提供转往上级医院等其他适合机构的路径或建议。

(6)完善签约对象的优惠待遇居民在签约后可享有签约救治各项优惠倾斜政策。

鼓励居民优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处救治，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象主动利用家庭医生诊疗服务。

门诊实行预约服务建立签约对象预约救治的机制，签约对象在定点医疗机构享受优先救治的便捷。

4、职责分工（1）医联体医院职责:医联体医院要明确专门科室、专门人员负责签约大众转诊和优先预约、优先救治、优先住院等工作，做好与卫生院的信息交换、信息记录和指点，并做好专科医生指点队的组建和完普。

医联体医院专科医生主要为所在团队承当技术指点和咨询服务，帮助村医和卫生院医生为转诊患者建立“绿色通道”。

(2)卫生院职责:卫生院与上级医联体医院要建立分工协作的联动机制要做好所属家庭医生签约团队平常服务工作的催促、检查和指点。

签约团队长医生负责团队管理，全面掌握团队签约居民健康情况，组织实行分类管理。

定期对团队服务情况进行质量控制和评价分析，催促团队成员严格履行医疗规章制度和技术操作常规，避免医疗事故产生，并做好团队外部和内部的沟通调和，增进落实。

（3）村医职责:村医作为团队签约主体，要依照签约大众需求提供基本医疗服务，对行动不便的签约家庭成员在书面告知医疗风险的条件下，经双方同意后严格依照医疗规范提供上门诊疗服务;免费为签约家庭成员建立健康档案，并针对家庭不同人群提供国家规定的基本公共卫生服务及约定服务项目;对因病致(返)贫签约家庭每一年最少提供1次家庭健康状态评估，并根据评估结果为重点人群制定个性化的健康指点方案。

每季度为因病致(返)贫签约家庭提供1次健康、预防、保健、公道用药等咨询和指点，并对其家庭成员健康状态展开调査和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案;对需要转诊就诊的签约贫困大众，帮助建立就诊转诊“绿色通道”，提供优先预约、优先救治论、优先住院等便捷服务;为转诊回村进入康复期的患者做好康复期健康管理和用药保障。

(4)团队职责:1、医生签约团队要充分发挥好健康服务“守门人”作用，根据农村贫困人口健康现状和需求，有针对性地为签约的贫困大众提供适合的基本医疗卫生服务和健康管理服务，解决好贫困大众看病就诊问题。

团队成员要依照职责分工做好协议内容的平常服务。

2、家庭医生提供上门服务要在符合家庭诊疗服务相干规定和确保医疗安全条件下进行，严格实行申请1评估1告知1协议的程序，下降执业风险。

3、家庭医生每一年为建档立卡贫困人口中的因病致(返)贫签约家庭每一年最少提供1次的家庭健康状态评估，可参照国家基本公共卫生服务项目65岁以上老年人健康体检表中的1般状态、生活方式、脏器功能、住院医治情况和主要用药情况进行综合评估，有条件的也可参照提供实验室检查项目。

5、工作措施(1)强化组织管理，完善机构组织。

成立了《岢岚县家庭医生签约服务工作领导小组》、《岢岚县家庭医生签约服务技术小组》、《岢岚县家庭医生签约服务绩效考核小组》(2)强化制度管理，制定并完善家庭医生签约服务各相干制度、流程。

家庭医生签约服务工作要建章立制，并按规章制度的要求展开工作。

(3)提高家庭医生签团队的服多能力，加强家庭医生签约团队的培训及学习交换，每一年外出学习培训很多于2次，交换学习很多于1次，同时遴选组织能力较强，具有1定临床经验的全科医生或骨干医生担负家庭医生签约团队的团队队长。

(4)强化签约服务技木支持，1是医联体建设，促使上级优良医疗资源下沉，参与家庭医生签约服务团队，为签约服务提供技术支持。

2是发挥信息化支持作用，在区域信息平台止开发家庭医生签约服务信息系统，实现网上签约、网上服务提示及系统辅助绩效管理等。

(5)广泛宣扬家庭医生签约服务工作。

充分调动社会各方面的能力，广泛深入地展开家庭医生签约服务健康教育。

各个团队要利用各种信息传播媒介，活动播放车，健康讲座，家庭医生宣扬日等提高居民知晓率和利用率，鼓励和引导居民签约。

营建全社会参与支持签约服务的良好氛围。

(6)强化考核评估。

卫生院负责建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层救治比例等为核心的签约服务考核评价指标体系，定期组织对家庭医生团队展开评价考核，考核结果与家庭医生签约服务团队绩效收入分配挂钩。

7、资金保障拟每一年按人均5元的标准进行筹资用于展开家庭医生签约服务的工作经费，具体为用于责任全科团队为签约家庭提供健康管理服务的绩效补助、相应宣扬活动、必要的装备、设施等等，从经济上保障家庭医生签约工作的顺利展开。

**县医疗团体2020年3月10日。