重症肺炎的诊断与治疗
定义
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得
性肺炎( , ),亦可发生于医院获得性肺炎( , )。 重症肺炎通常被认为是需要收入的肺炎。 过去—中毒休克性肺炎 目前—重症肺炎被普遍采用
的病原体
常见有；
➢耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜 ➢ 麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌 ➢产超广谱β-内酰胺酶()菌株： 如肺炎克雷伯杆菌、大 ➢ 肠埃希菌 ➢耐甲氧西林金葡菌()
的病原体
常见有
➢细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、
➢
流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯
➢
菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。
➢真菌：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫
➢病毒：巨细胞病毒、疱疹病毒
➢寄生虫：弓形虫、粪类圆线虫 ➢
的病原体
病原菌构成比(%)： 铜绿假单胞菌 克雷伯杆菌属 不动杆菌属 大肠埃希菌 嗜麦芽窄食单胞菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌 产气肠杆菌 金葡菌 白色念珠菌
29.1 21.5 15.2 10.1
死亡危险分级 : <70 : 71 – 90 : 91 – 130 V: > 130
死亡率 0.1 0.6%
0.9% 9.3% 27.0%
•物理检查发现
• 精神状态改变
+20Байду номын сангаас
• R > 30次
+20
• < 90
+20
• T < 35C° 或 > 40C° +15
• P > 125
+10
•实验室和X线发现
重症肺炎诊断标准
主要标准 1.意识障碍 2.感染性休克 3.肾功能损害：尿量<804h或原无肾功能
损害者血肌酐升高 4.氧合指数(22)或肺顺应性进行性下
降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染 性因素可以解释 5线上肺部浸润影48h内扩大>50%
次要标准
1.高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃) 2.周围血白细胞>11×109或带状核粒细胞 ≥0.5×109 3线上肺部浸润累及多叶或双侧 4.收缩压<90 5.舒张压<60 6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)
重症肺炎类型
社区获得性()
医院获得性() 呼吸机相关肺炎() 医疗护理相关性肺炎（） 免疫抑制宿主肺炎( ) 其它：重危患者肺炎
概念
社区获得性肺炎： ()
医院获得性肺炎： （）
呼吸机相关肺炎： () （美国定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通
可能适合进行家庭治疗
应考虑住院监护治疗
治疗方案可包括：短期住 院治疗；
医院-监护门诊治疗
考虑严重肺炎患者，给予住院治疗
尤其是65 评分 = 4或5时，应进行 治疗评估
肺炎评分系统
•人口学因素
• 年龄： 男
•
女
•住护理院
•伴随病
肿瘤
• 肝病
• 充血性心衰
• 脑血管病
• 肾病
•
年龄 -10 +10
+30 +20 +10 +10 +10
气或去除人工气道48h之内出现的肺炎
:
主要标准： ① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频率>30 次; ② 氧合指数( 22) <250, ③ 多肺叶受累,④意识障碍 ⑤ 尿毒症（>20 ）
⑥白细胞减少症（计数＜4×109 ）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 ）⑧体温降低（中心体温＜ 36℃）⑨低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
• < 7.35
+30
• >30
+20
• < 130
+20
• > 250
+10
• 血细胞压积 < 30% +10
• 2 < 60 +10
• 胸腔积液
+10
病原学诊断
有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经验治疗无效患者有目的 地更改治疗方案；减少药物副作用；避免抗生素耐药
的病原体
常见有；
➢细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革
临床表现
重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现 意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状 ，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。
肺炎严重程度评估 65评分系统 肺炎评分系统 评分系统
中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准
辅助检查
血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原 的快速诊断技术。
经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（）。
5.3 3.8 2.5 2.5 6.3 2.5
重症多为多重耐药非发酵菌
常见病原菌 早期
链球菌 流感杆菌
1
3入院天5数
10
15
中期
晚期
金葡菌 肠杆菌
肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
20
治疗策略
重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至 导致多脏器功能衰竭，危及生命. 治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采 取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施
抗感染治疗 传统治疗方案“升级治疗” 先使用抗菌谱较窄、价格较便宜、抗菌活性弱的抗生素
➢
兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌
➢非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体
➢病毒：流感病毒等
的病原体
特点
➢革兰阴性杆菌发生率增高
➢耐药菌增加
➢ 如：、
➢新型病毒：传染性强，死亡率高
➢
如：及相关病毒 (汉坦病毒肺综合征，1993， 美国)
➢
冠状病毒(传染性非典型肺炎，2002，中国)
➢
甲型H1N1流感病毒(2009,北美)
65评分系统
下述任何项目： 意识障碍 血尿素氮 >7 呼吸频率 ≥30 血压（收缩压<90 或舒张压 ≤60 ） 年龄 ≥65 岁
0 或 1分
组1 死亡风险低 （1.5%） （324，死亡=5）
2分
3 +分
组2 中度死亡风险（9.2%）
（184，死亡=17）
组3 死亡风险高 （22%）
（210，死亡=47）