中国职工保险互助会陕西省办事处
在职职工__________互助保障活动事故调查报告书
地市
代办处
区县/市直代办点
会员
单位
区县/市直经办人
联系
电话
会员
姓名
性别
身份
证号
计划
书号
保费
保期索赔次数
保障
期限
年月日至年月日
事故
时间
年月日至年月日
事故
地点
事故
原因
医疗
费用
统筹
支付
个人支付
自费
费用
起付
标准
医院
支付
自付
费用
所附
ห้องสมุดไป่ตู้证明
事故
简明
情况
审核人：年月日
单位工会：（盖章）
区县/
市直
代办点
意见
审核人：年月日
市直/区县代办点：（盖章）
地市
代办处
意见
审核人：年月日
地市代办处：（盖章）
备注
单位证明
__________同志，性别__________，身份证号____________________，
联系电话____________________,系我单位（正式、合同制、临时）在职职工，于__________年__________月__________日参加____________________互助保障活动，于__________年__________月__________日在____________________（事故地点）因____________________（事故原因）发生事故。
特此证明。
单位名称：________________
单位经办人：________________
单位联系电话：________________
时间__________年__________月__________日
（单位工会公章）