证件名称及号码
明）；2、按照《中华人民共和国船舶与海上设施法定检验规则》的内河船舶法定检验技术
受委托人
李四
电话
7654321 邮政编码 200000
规证则件及名国称内及航号行码海上船舶法定检验技术规则对应章节所规定的图纸和资料要求，向船舶检
验初机次构检提验交：船舶建各造类√检初验次所□需的图纸、技术文件和有关资料。
营运中检验：特别/换证 □
中间□
年度□
附加/（临时检验）□
船舶转入□ 船舶转出□
无
船舶法定检验申请书（示范文本）
船名
页眉内容
船籍港
船舶所有人
船舶经营人
船舶标识号
船舶产权登记号
船舶修造厂
船舶数据 （拟改建 船舶数
据）
船长 主机总功率 主机台数
辅机总功率
总吨位
电机额定总功率
船 舶 分 类 动力 信息
船质
船舶图纸 资料
申请人
附送 资料
申请检验 类别 备注
名称/姓名 图名
XX 船舶修造厂
船舶图纸资料 图名
批准地号址 设计单位
XX 市 XX 路 XX 号 批准号
设计单位
法定代表人 /负责人
张三
电话
1234567 邮政编码 200000
1、申请人的有效身份证明材料（由代理人申请时，提供委托书及代理人有效身份证
页眉内容
船舶法定检验申请书
申请人
名称/姓名 地址
法定代表人 /负责人
证件名称及号码
受委托人
申请检验 类别
证件名称及号码
初次检验： 建造□初次□ 营运中检验：特别/换证 □ 附加/（临时检验）□ 船舶转入□ 船舶转出□
船名
船舶所有人
船舶标识号
船舶修造厂
船舶数据 （拟改建 船舶数
据）
船长 主机总功率 主机台数
验机构提交船舶各类检验所需的图纸、技术文件和有关资料。
备注
无
船舶图纸 资料
图名 批准单位 批准日期
XX XX XX XX
3
页眉内容 1、申请人的有效身份证明材料（由代理人申请时，提供委托书及代理人有效身份证
附送 明）；2、按照《中华人民共和国船舶与海上设施法定检验规则》的内河船舶法定检验技术 资料
规则及国内航行海上船舶法定检验技术规则对应章节所规定的图纸和资料要求，向船舶检
辅机总功率
总吨位
电机额定总功率
船 舶 分 类 动力 信息
船质
危险程度
航区
法定代表人/负 责人
受委托人
中间□
年度□
船舶数据（拟改建 船名 船舶数据） 船舶所有人
船舶标识号
船舶修造厂
船长
主机总功率
主机台数
辅机总功率
总吨位
电机额定总功率
船舶分类信息
动力
船质
危险程度
航区
1
传动方式
页眉内容
传动方式
企业类型
企业类型
危险程度
航区
传动方式
企业类型
XX 船舶修造厂
船检登记号
56.5
最大单机功率
184
368
电站总容量
2
机械装置总功率 0
131.1
乘客定额
0
200
电气设备总功率 300
200
建造完工日期
XX XX
柴油发动机
承载方式
排水
钢质
用途类别
油船
油类（闪点≤60 度） 推进方式
普通螺旋桨
A级
航段
无
变速
船壳结构
单底单舱