姓名 李某
性别
男
民族
汉
学历 本科
专业
药学 职称 初级
身份证号码
360XXXXXXXXXXXXXXX
执业资格证书号码 ZY00XXXXXX 考试年份 20XX
毕业学校 执业范围 执业单位名称
单位地址 上次注册时间
江西省 XXXX 学校 参加工作时间
20XX
零售（填写生产、使用、批 发、零售中的一项） 江西省 XXXXXXXX 公司
上次注册时间
上次注册类型
执业 单位 考核 意见
负责人
（公章） 年月日
执业 药师 注册 机构 审查 意见
负责人
（表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。
此表格为样表，注册申请请在首页用身份证登陆进行网上申报
执业药师变更注册申请表
注册地区：江西省（自治区、直辖市）
申请编号:
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执业药师变更注册申请表
注册地区：
省（自治区、直辖市） 申请编号:
姓名
性别
民族
学历
专业
职称
照
身份证号码
片
执业资格证书号码
考试年份
毕业学校 执业范围 执业单位名称
生产 使用 批发 零售
参加工作时间
执业类别
药学 中药学 药学与中 药学
联系电话
单位地址
邮编
（填写时应与申请注册单 位合法证件的单位名称保
持一致） 江西省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 (应与申请注册单位合 法证件的单位地址保持一
致)
执业类别 联系电话
邮编
药学（填写药学、中药学或 是药学与中药学） 139XXXXXXXX
3XXXXX
上次注册类型
执业 单位 考核 意见
负责人 ：
（公章） 年月日
执业 药师 注册 机构 审查 意见
负责人 :
（公章） 年月日
备 注
本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。
此表格为样表，注册申请请在首页用身份证登陆进行网上申报
常见错误示例及常见问题解答
1、单位地址与合法开业证明上不一致； 2、资格证书的编号错写成管理号； 3、合法开业证明复印件上未加盖公章； 4、授权委托书错由执业单位开具，应由执业药师本人签字授权； 5、证件照不上传正规证件照，经常上传一些 PS 的照片。