編號： SP-作业部門作業实施人作業区
域
作業時间申請作業
评估可行
作业申请
人：
申請部门负责人：申請 注意事項：作业操作(施
實)部門主
管：安全部
安
全工作清理关
闭
作业有限空间作业申請表
指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含里不足的空间 □一級有限空间作業 □二級有限空间作業
作業內容
作業範圍
备注：1.如涉及到作业人员安全的突發事件，需及時知會廠部領導.
2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。

作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人： 作业申請部门负责人： 現現監督檢查人員： 联系电话：
企劃中心負責人：
申
請
部
門 年 月 日 時 至 年 月 日 時
作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人：
□ 1.作業現場監護人到场方可作业；
□ 2.作業人員應嚴格按照先通风、后检测、再作业程序作业；
□ 3.作業結束后應及時清理現場、对现场设施设备恢复原状。

實際完工時間： 年 月 日 時 分 流程：申請部門評估簽字→填單→遞交單到安全部評估簽字→上報廠部審批→下發施工部门→作業現場开始施工→监护人现场监护→完工检查及现场恢复。

完工檢查報告
作業
前必
做的
預防
措施□ 作業人員的作業前安全教育； □照明灯用6V 以下或手电筒□按规定佩带安全带（绳），防毒用品等； □ 安全绳（带）□ 指派专业人员监护； □ 安全帽□易燃易爆环境使用防爆低压灯具。

□ 防毒（呼吸）面罩□ 吊拉物品可靠捆绑，固定； □ 严禁交叉作业□ 作业前对有限空间进行通风 检测，必要时需连续强制通风；
2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。