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输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程 的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和 疗程）
拒绝检查、治疗
出院注意事项的告知及自动出院患者的告知
其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行 尸检的知情同意书。）
特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历 中详细记录
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违反医疗告知义务应承担的法律责任
(1) 患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录。 (2) 患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。 (3) 对于入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。 (4) 上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每
天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每周有1次查房记录。 (5) 术前、术后至少有一次上级医师和第一术者查房记录。
4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如： 患者出现围手术期心肌梗死。
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病历书写时限性 1、病历各项记录完成时限 （1）入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记
录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、 术后及主管医师交接班后24小时内完成。 （2）首次病程记录在入院8小时内完成。 (3) 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。 (4) 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。 (5) 术后首次病程记录在手术结束即刻完成。 (6) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
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入院记录书写规范及要求
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入院记录应在患者入院后24小时内由在 本院注册的执业医师（包括在本院办理 正规进修手续的进修医师）书写完成
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入院记录的内容
患者一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史
家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名和时间。
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特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验 性检查和治疗等，应当由患者本人/授权 人签署知情同意书。
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知情告知范围
病情变化时，如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉方式、风险等内容 特殊治疗、特殊检查（是指有一定危险性，可能产生
不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情 危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 大期或大剂量使用激素、化疗方案、透析治疗；收费 可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI） 自费项目 贵重药品、高值耗材
病历书写规范（2013版）培训
2014年4月
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基本要求
1、日期记录格式，统一采用公历制，使 用阿拉伯数字书写。如：2014-4-1或 2014年4月1日
2、时间记录格式，统一采用24小时计时 制
3、抢救记录补记格式。要按照补记时间 书写，但抢救记录中必须记录开始抢救 时间，具体到分钟。
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(7) 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
(8) 对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录（记录时间应 当具体到分钟），至少每天完成1次记录。
(9) 对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。
(10) 对病情稳定的患者，至少每3天完成1次病程记录。 2、病程记录中上级医师查房时间记录
无法即不能，不包括：不愿意、拒绝、 商量或考虑等
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住院首页
不能空项、漏项（无可填写内容的，应书写一 横杠“－”）
户口地址。如是农村的要具体到“村”；如是 城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、 门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写
门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院通知单上填写的门（急）诊 诊断。
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主诉
主诉在一般项目的下一段另起一行书写， 不要和一般项目混在一个段落
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现病史内容
发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
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入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况 不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为 乳腺癌。
2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊 断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院 治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳 腺纤维瘤。
3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口 期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未 能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
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患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字并签署授权委托书；
法定代理人或监护人在本次治疗过程中 多人行使授权时，应一并在委托书中签 字；
有手印的地方一定要按手印
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为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。
《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中 应当向患者说明病情和医疗措施（口头告知）。需要 实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取 得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近 亲属说明，并取得其书面同意（书面告知）。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。（此情形侵犯了患者的知情选 择权，不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因 果关系进行鉴定）