新业务实施准入管 记录和操作规程
理、有制度、有相关
10 培训内容、讨论记录 （5）无开展新技术、 和操作规程，有代表 新业务的批准文件
1
科室特色及水平的技 （6）无开展新技术、
术项目，有本科工作 统计数据资料，有与
新业务的批准的工作培 训、讨论记录和操作规
1.5
院外先进水平比较的 程
检查项目
（7）缺乏代表科室特 色及水平的技术项目
莲花县检验科质量与安全监控指标及评价标准
项目
一、质 量管理 （20）
分 值
基本要求
缺陷内容
扣分 得 标准 分
（1）科主任不了解全
1、科主任负责质量 面质量管理内容或不清
安全管理与持续改进 楚科室质量管理重点， 1
工作，落实“医疗质 对质量存在问题的改进
量管理与持续改进方 缺乏计划性
案”内容要求，建立 （2）缺科室质量管理 科室质量管理小组及 小组及制度
1 1
4 益，需患者知情同意 序，每例次扣0.5分
的诊断、操作项目， （3）科室未落实告知
科室要列出目录，各 项目目录
级人员应熟悉目录内 （4）未维护尊重患者
容
的权益
1 1
4、建立规范的急诊 （1）缺急诊实验室或
实验室和严格的工作 开展项目不能满足临床 2
制度，急诊检验人员 工作需要
经过资格认证，开展 （2）急诊报告时间延 6 适合本院急诊工作的 时
程，员工知晓指控要
求、程序与方法
1
1
（1）无专业人员的知 识更新继续教育内容
1.5
（2）无开展特殊检验
项目和新技术、新业务 1
准入管理制度
4、制定专业人员继 （3）无开展特殊检验 续教育计划，做到知 项目的审批报告
1
识不断更新，对特殊 （4）无开展特殊检验
检测项目和新技术、 项目的工作培训、讨论 2
2
服务项目，急诊检验 （3）缺急诊实验室工 结果回报时间：临检 作制度
1
≤30min，生化 ≤120min
（4）急诊检验人员为 经过资格验证
1
5、科室工作人员要 （1）缺人员紧急替代 严守工作岗位，有事 制度
1
外出要告知值班人员 （2）替代人员不能及
去向，有明确的“人 时到位或通讯工具不畅 2
0.5
4
制度，体现全面质量 管理与持续改进，应 有适宜的实验室信息 系统（LIS）进行检
（3）科室质量管理小 组未按PDCA循环开展有 效质量管理活动
0.5
验数据管理，存在问 （4）科室存在问题改
题有分析、处理程序 进力度不够，相同质量 1
及改进措施，有记录 问题重复出现无改进
文件
（5）缺完善的实验室 信息系统
2
册，定期更新，对本 （5）开展特殊检查的
12 院尚未开展或条件不 实验室未经验收、准入 2
具备的部分检验项目 程序
应有规范的外送运行 （6）缺实验项目应用 机制，并签订有保障 指南或手册
1
合同或协议及委托合 （7）缺未开展检验项
同或协议，有检查服 目的完善的外送运行机 1
务项目清单，能够提 制
处理条例》内容要 发生医疗差错及事故后 1
求，落实“科室防范 报告处理程序
12 医疗纠纷及事故发生 重点措施”，建立安 全制度及安全操作规
（5）未建立差错及事 故登记本
1
程，有专门人员进行 （6）差错或事故后未
督查，并有记录文 及时报告医务科，每漏 1.5
件，制定科室“差错 报1次扣0.5分
及事故登记本”，对 （7）未登记、讨论发 发生的差错及事故要 生的差错或事故
1
（8）缺本科工作统计 数据资料
0.5
（9）无与外院先进水 平比较的诊治项目
0.5
（1）缺检查服务项目 1、开展临床检验项 清单
1
目必须是经批准的准 （2）不能提供24h急诊 入项目，开展特殊检 服务
2
查的实验室应有验 （3）不能满足临床工 收、准入程序，工作 作需要
2
人员有上岗资格证明 （4）开展的检验项目 文件、应建立实验项 未经批准、准入程序 目临床应用指南或手
2
立即报告医务科，并 （8）缺腐蚀药、易爆
登记、讨论，新开展 物、易燃物、毒性试剂 1
的检验项目在临床应 的保管使用制度
用须有审批记录文件 （9）腐蚀药、易爆
及质量保证文件
药、易燃物、毒性试剂 1.5
保管使用不力
（1）员工对“异常医
2、应有能够迅速提 疗信息请示报告制 供临床检查结果的运 度”不了解
1.5
SOP文件，本专业组
人员均知晓并执行
（8）缺实施对EQA回报 不及格结果的处理记录
1.5
（9）检测方法、仪器
操作未执行SOP文件规 1.5
定
4、有设备与试剂的 （1）缺设备与试剂的 国家许可证明文件资 国家许可证明文件资料
1
料，有设备操作规
程，有设备定期校准 （2）缺设备操作规范 2
2.5
及室内质控失控处理 程序，参与卫生部或
（4）缺对EQA回报不及 格结果的处理程序
2.5
二、工
省市临床检验中心组 （5）缺实施室内质控 织的室间质评，有记 记录
1.5
作规范 15 录，有EQA回报不及 （6）缺实施室间质评 （50） 格结果的处理程序， 记录
1.5
有工作记录，检测方 （7）缺实施室内质控 法、仪器操作须有 失控处理记录
1
（1）未按规定召开科 2、每月召开1次科室 室质量与安全工作会议
2
质量与安全工作会 4 议，内容要体现全
面、全过程质量管
（2）缺改进工作措施 及督办记录
1
理、有记录
（3）未体现全面、全 过程质量管理
1
3、制定全员培训计 （1）缺全员培训计划
划，全员参与质量管 （2）员工对质量管理 2 理与持续改进的全过 要求不熟悉
（3）缺废弃物处理程 序
片”，实验室废弃
物、尖锐器具的处理 （4）未落实医院感染
应符合医院感染控制 控制制度
1 1 2
规范要求，具有生物 （5）未落实废弃物处 危害标志，使用正确 理程序
2
（1）缺室内质控制度 1.5
（2）缺室内质评制度 1
3、有室内质控制度
（3）缺室内质控失控 处理程序
科室技术人员要主动 下临床科室征求意见的 2
8
下临床科室征求意 见，有记录资料，应
记录资料 （5）缺服务承诺或未
定期或不定期向临床 落实相应措施
医师提供抗生素药敏
种类，应有报告时限
的明文规定、公示承
1
诺及贯彻执行时的对
应措施，平诊检验结
果日报时间：生化、
临检≤24h，免疫
≤48h
1、有防止意外事故 （1）缺应急预案或员 的应急预案并进行演 工对《预案》、《条 练及掌握，消防设备 例》内容不了解
供2h急诊服务，能够
满足临床工作需要
（8）工作人员存在无 证上岗情况，每发现1 人扣0.5分
1
2、科室布局与流程 （1）科室布局与流程
合理、符合医院感染 不符合医院感染控制要 2
控制要求，有医院感 求
染控制制度，有废弃 （2）缺医院感染控制
物处理程序，并落实 制度
8
到位，做到“一人、 一针、一管、一
1
等）
5、对检查结果报告 （1）未对检查结果报 实行归口管理，有报 告实行归口管理
1.5
告管理与签发制度， （2）缺报告管理与签 有为临床工作提供咨 发制度和复核规定
2
询服务的制度，有与 （3）缺为临床工作提 临床科室有定期召开 供咨询服务的制度
1.5
联席会议或收集意见
的制度与记录文件， （4）缺科室技术人员
1
三、医 疗安全 （30）
行机制、制度及程 （2）异常医疗信息发
4
序，对医疗活动中发 生的异常医疗信息要
生后科室难以处置 （3）缺迅速提供临床
及时请示报告，增加 检查结果的运行机制、1 1源自工作的危机感和机敏 制度和程序
性
（4）不能及时提供检 查结果
1
3、履行有关告知程 （1）对告知内容不了 序，落实操作告知义 解，每人次扣0.5分 务，充分尊重患者权 （2）未落实告知程
4 员紧急替代制度”并 通
保证联系通讯工具畅 （3）工作人员出现脱
通，以使出现各种突 岗 发事件时相关人员能
1
按时到位
和保养记录，有主要 （3）缺设备定期校准 检验设备（10万元及 和保养记录
2
7
以上）相关资料，及 时淘汰经鉴定不合格
（4）缺主要检验设备 （10万元以上）的相关
1
的设备与试剂，有记 资料
录资料，应有二级以
上生物安全柜配置， （5）缺及时淘汰经鉴
应有个人防护用具 定不合格的设备与试剂
（护目镜、洗眼装置 的记录资料
配置合理，标志醒 （2）缺科室组织学习
目，有紧急通道，对 《应急预案》、《条
1
腐蚀药、易爆物、易 例》计划及记录，或安 2
燃物、毒性试剂等应 全制度、措施不到位 有专人、定位、定量
保管，并有严格的保 （3）未制定“差错及 管与使用制度，医护 事故报告处理制度”
1
人员熟悉《医疗事故 （4）医护人员不了解