◆Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时 发现错误，未形成事实。
出现不良事件
及时纠正错误， 将危害降至最低
密切观察患 者病情变化
组织全院护理 人员认真学习
制定整改措 施并落实
科室院内分别 进行分析讨论
按规定给予 奖罚
按规定逐 级上报
科室组织人 员调查核实
影响医院形象 影响护理团队形象
增加病人痛苦
不良影响
能力。
+ 7.科室质控小组及护士长加强对检验标本采 集质量的监督检查，防患于未然。
+ 1.加强培训与教育。 + 2.护士树立不良事件的防范意
识。 + 3.护士要有一丝不苟的工作态
度，严格执行各项操作规程和 各项规章制度。 + 4.加强工作中评估和沟通工具 的及时性﹑有效性。善用各种 告知书和评估量表。如，褥疮 高危患者告知书，入院患者评 估表，住院患者跌倒坠床风险 评估表，现有实行的各种评分 量表等。 + 5.如在执行各项护理操作或医 嘱时病人和家属如有疑问，一 定要核对清楚后方可执行，不 可主观臆断。
护理人员单独值班时缺乏慎独精神，未严 格执行医嘱查对流程。
医生因素
+ 主管医生取消医嘱后重新下达同样的医嘱，未及 时告知主班护士，引起注意，重新打印条码标签。 医护之间沟通不畅。
+ 医生对患者下达医嘱前，与患者沟通不足 未将抽血检查的重要性告知患者，对患者 的家庭支持系统了要性认识不足，认 为没有必要，浪费钱，认为打针，用药才 是治病的关键。
核对，确认无误后方可执行。
整改措施
+ 3.科室组织学习我院《临床检验标本采集 规范》和《检验前的质量保证》，对标本 送检的流程及要求再次认真学习
+ 4.加强医护之间的沟通，医师下达新的医嘱 时，尤其是比较特殊的医嘱要及时与护士
沟通。
+ 6.科室积极召开不良事件分析会，对该不良事件进行分析 整改，积极倡导﹑鼓励医护人员主动上报不良事件，通过 学习分析“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”
◆Ⅰ级事件（警告事件） 非预期 的死亡，或非疾病自然进展过程中 造成永久性功能丧失。
◆Ⅱ级事件（不良后果事件)在疾病医疗过程中因诊疗活动 而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
+ 1.发错药，打错针， 给患者增加痛苦。 + 2.发生Ⅱ级压疮。 + 3.造成Ⅱ级烫伤。 + 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术未造成严重后果 + 5.执行医嘱不及时。 + 6.各种管道引流不通畅以及各种非计划拔管。 + 7.静脉注射外漏外渗，造成不良后果。 + 8.未留取标本，影响诊断治疗。
+ 患者家庭条件较差，对疾病及治疗的认识 不足，家庭支持系统不完善。
+ 当日新入院患者较多，环境嘈杂，抽血医 嘱较多，导致护理人员疏忽。
+ 1.严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后， 主班护士先对医嘱进行认真查对，对有疑
问的医嘱查明问清后方可处理执行。
+ 2.夜班护士核对医嘱时，应按照流程将试管 上的条码与标本送检单上送检号进行认真
增加医院经济负担
延长病人住院天数 增加病人经济负担
主 要 原不 因
评沟 估通 不不 足良
疾管 病理 因不 素当
培违
训 陪
规
不操
到作
位
能 力 不 足
个 人 自 律
服 务 不 一 致
环 镜 因 素
设 施医 其 设嘱 它 备错 因 缺误 素 陷
+ 42床，颜保国，男，37岁，住院号10114200。
+ 患者入院当日医师下达抽血医嘱，主班护士遵医 嘱打条码贴试管标签，但患者拒绝抽血，医师将 医嘱取消。次日，医师再次下达同样的抽血医嘱， 护士未重新打印抽血标签，仍用前一天准备好的 试管。结果检验科扫码发现该医嘱已取消，未给 以检验。医师发现后询问原因，通知护士重新打 印条码，通知检验科检验。
+ 9.其他：如自杀，走失，针刺伤，跌倒，坠床，输血输液反应等非正常事件。
◆Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未 给患者机体与功能造成任何损伤，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
+ 1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。 + 2.打错针，发错药,尚未发生任何不良反应，无不良后果。 + 3.静脉注射外渗外漏，尚未造成不良后果。 + 4.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 + 5.术前准备不及时，尚未影响不良后果。
科室由护士长组织不良 事件讨论分析会。
讨论会上不良事件当事 人叙述事件经过,大家积极 发言对该事件进行原因分 析，并提出有效地整改措 施。
护士因素
护士未严格执行医 嘱处理流程 缺乏慎独修养
医生因素
工作态度不严 谨，不细心 查对方式 不正确 与患者沟通
不足
与护理人员 缺乏沟通
对复查血标本的重 要性认识不足
患者因素
抽血的患 者较多
患者家庭 支持不完
善
工作环境嘈杂
当日医嘱较 多
其他因素
+ 主班护士工作不严谨，不细心，医生下达 抽血医嘱，主班护士根据医嘱，打印样本 送检条码，黏贴于试管上，医嘱取消执行 后未及时将标签从试管上撕毁。继续保留
+
+ 夜班护士未严格执行医嘱查对制度，抽空 腹血前医嘱核对不认真，只核对了患者抽 取血标本送检项目，未与标本送检单的标 本号进行仔细核对
+ 6.加强自身业务能力的培养与学习。 + 7.加强带教老师的责任心，带教老师要做到
，说到，眼到。
+ 8.在工作中要做到手勤，脚勤，嘴勤，眼勤 。
+ 9·在独自工作时要做到慎独.
结核二科
结核二科
※护理不良事件的概念 ※护理不良事件的分级 ※护理不良事件的处理流程 ※护理不良事件案例 ※护理不良事件的防范与对策
护理不良事件概念：
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病 所致 ，而是由医疗护理行为造成患者死亡， 住院时间延长，或离院时仍带有某种程度 的失能，分为可预防性不良事件和不可预 防性不良事件。