不良事件的等级
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然 发生的错误事实，但未给病人机体与 功能造成任何损害，或有轻微后果而 不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发 现错误，但未形成事实。
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护理不良事件上报流程
发生护理不良
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管道脱落原因分析
护理人力资源不足，巡视及宣教不到位； 护理操作不当，如：翻身、过床等； 患者情绪不稳定，躁动不安； 约束带使用不当； 导管固定不牢； 护士未进行规范化培训； 病人的依从性差，对引流管的护理常识欠 缺和留置管道的目的及重要性不重视。
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烫伤原因分析
护理人力资源不足，巡视及宣教不 到位；
共23例 实用文档
患者跌倒原因分析
病人入院时，护士未进行全面评估病人； 安全意识薄弱，防跌倒措施不力； 环境设施欠安全； 健康宣教欠全面、欠针对性； 未严格落实管床职责； 陪护对跌倒知识、措施依从性不足
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给药错误分类
病人错误 药物错误 时间错误 剂量错误 给药途径错误 遗漏
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给药错误及遗漏执行治疗原因分析
个人因素占67.9﹪ ； 查对制度执行不到位； 药物调配错误； 给药错误 ：护理人员缺乏责任心造成。 错误常发生在给药的最后阶段，包括 错误的病人、剂型、给药时间、输液 速度、不合适的给药途径及方法以及 用药遗漏等。
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管道脱落包括
胃管脱落； 胸腔闭式引流管脱落； 锁骨下静脉穿刺导管脱落； 尿管脱落
(二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。
……
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发生护理不良事件的影响
增加 病人痛苦
延长 病人住院时间
增加 病人经济负担
增加 医院经济负担
影响 护理团队
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影响 医院形象
护理不良事件定义
不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医 院运行过程中， 任何可能影响病人的 诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并 可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及 影响医疗工作的正常运行和医务人员 人身安全的因素和事件。不良事件包 括可预防的和不可预防的两种。
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护理不良事件的防范对策
完善专科护理工作指引和操作流程； 正确、认真、及时评估患者，加强健康 宣教，保证沟通工作的及时性、有效性； 严格遵守技术操作规程；
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护理不良事件的防范对策
加强自身业务与能力的方式、方法； 善用各种告知书和评估表； 加强低年资护士整体素质的培养，提 高护理安全防范能力。
老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差 ； 护士责任心不强，未认真执行操作规 程甚至违反操作常规。
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病人走失原因分析
医院环境因素； 护士未及时根据病人年龄、疾病及生 活习惯进行正确评估是否有走失的危 险性； 未给予病人戴上手腕带； 护士管床职责及宣教不到位
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手术室所发生的不良事件原因分析
未落实“手术安全核查制度”； 未落实“手术室查对制度”。Βιβλιοθήκη 谢 谢聆听！实用文档
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 护理不良事件是可以预防的！
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护士要有一双愿意工作的手和 一颗善良的心。
----南丁格尔
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医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。 病人可以没有高州中医院，但高州中医院 不可以没有病人。
做好护理工作尤其重要
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主动上报有何意义？
鼓励上报是为了避免类似错误的重现， 是为了减少不良事件的发生率。 发生了严重不良事件不仅是一个人的 事，与病人性命、医院发展息息相关。
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主动上报有何意义？
护士在医学发展和促进疾病康复中起 着重要作用，护士面对的是生命的延 续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为 每一个护士自觉行为，护士应不断增 强责任心，加强护理理论学习，善于 观察分析和总结护理经验，消除护理 不良事件的隐患，全面提高护士整体 素质，促进人类健康事业的发展。
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假如：
你在护理工作中发生了不良 事件怎么办？？？
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主动上报有何意义？
鼓励主动报告不良事件，积极上报者 不惩罚，不上报者，在质量检查中被 发现后，给予严肃惩罚。
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主动上报有何意义？
1、当事人积极主动上报，事件起因、 经过、结果比较熟悉，能比较真实的 记录事件过程，找到发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的 处理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免 了同行发生类似错误。 4、为管理者提供医疗安全管理的真实 依据。
上报护理部
上报主管医生，积极采取相关
相关人7员、现认真场记了录患解者情抢救过程。 补救密措切施观。察病情变化 况，并8跟、患踪者事病件情平发稳展后，加强巡视，重点交接班。
情况
向护理部主任汇报
情况
必要时上报分管院长
做好病人及家属的安抚和沟通
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工作
我院第四季度不良事件分析（排名）
第一位：患者跌倒6例 第二位：给药错误5例 第三位：管道脱落4例 第四位：烫伤2例 第五位：病人走失1例 第六位：漏执行治疗1例 第七位：操作不当致皮肤破损1例 第八位：漏备手术器械1例 第九位：手术体位错误1例 第十位：手术部位错误1例
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不良事件原因分析—共同点
第1位 第2位 第3位 第4位 第5位
第6位
评估不足
沟通不良
疾病因素 管理不当
违规操作
培训不到位及个人能力 欠缺
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不良事件原因分析—共同点
第7位
个人自律性差
第8位
医嘱错误
第9位 第10位
护理安全意识缺乏 其他原因
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护理不良事件的防范对策
加强培训与教育； 加强法律意识，确立护理安全信念，营 造护理安全文化； 创造安全的住院环境； 严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱， 一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；
清风徐来
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哈哈！！！ 今天就要上班了， 有活干才会有饭吃！
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——护理工作与病人安全关系 非常密切
有研究表明，临床护理工作与病 人安全相关性指标，如：病人抢救 成功率、病人的并发症、卧床病人 压疮、给药错误等等有密切关系。
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发生护理不良事件的类别:
(一) 给药错误（包括种类错误、 剂量错误、 途径错误）；
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报告范围：
凡在医院内发生的或在院外转运病人 时发生的不良事件均属主动报告的范 围。
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不良事件的等级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死 亡，或是非疾病自然进展过程中造成 永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病 医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本 身造成的病人机体与功能损害。
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