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邮政 编码
选择定点医疗机构
第
医
一
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院
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联系电话
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留
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当地社会保险经办机构
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本市社会保险经办机构
经 办
参 保 人
经 办
经
参
经
办
保
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机
单
机
年
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月
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日
备注：1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位盖章。 异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家 二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地 的生育保险定点医疗机构。 2、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保职工留存。
பைடு நூலகம்
天津市生育保险异地就医登记表
单 位 代 单 位 名
公民身份证号码
年月 姓名
编 号 ：表 号 ： 性别
年龄
联系电话
异地就医类别 长期派驻异地（ ) 退休人员异地安置（ ) 异地分娩（ ）
1寸免冠照片
户籍地地址
邮政 编码
异地居住地址
邮政 编码
本地居住地址 …
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医
装 … … …
疗 1医
疗
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联系人
订
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医