图中小要因
1 2 3 4 5
护士因素
护士责任心差 二人核对不到位 核对方式不规范 形成定向思维
2 2 2 2 1
1 3 2 3 2
1 3 2 3 2
2 2 2 2 2
3 3 2 3 3
1 2 2 3 2
2 3 3 3 2
1 3 2 2 3
13 21 17 21 17 1 4 1 4
药物因素
听似、看似、易混淆药物
现状汇总
发生例数（按伤害程度)
10 8 6 发生例数 4 2 0 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
原因分析
护士 因素
核对方式不规范 护士责任心低
患者 因素
工作流程执行不到位 工作时间长， 形成定向思维
注意力分散至新生儿
陪护及探视人员过多
不同时间补液分置区域不明显
光线不佳
启迪
7、持续改进的服务和质量 5、改善不限范围 3、自主参与 1、团队活动 8、营造和谐的文化范围 6、自我成长与激励肯定 4、激发潜能 2、基层为主
下期活动主题选定
评估项目 上级 重视 程度 30 40 40 30 可 行 性 28 28 40 28 迫 切 性 28 30 40 28 圈员 能力 30 28 28 28 名 次 4 2 1 3 综合 评定 116 126 148 114 √ 选 定
改进措施——药物因素
1、将听似、看似、易混淆药品分开区 域放置 2、将科室听似、看似、易混淆药品制 作比对图片或比对卡放置在护士站 醒目位置，并将其纳入新护士、实 习进修生入科培训中 3、将此类药物信息反馈科护士长—— 护理部，请护理部定期与相关部门 沟通
改进措施——环境方面
1、将同名同姓患者分开病房安置 2、及时维修灯管，保持病区光线 充足 3、护理人力管理——合理搭配， 弹性排班
改进措施——患者方面
1、加强对患者的宣教，对患者实 施个性化的健康指导，鼓励患者 主动参与 2、对语言沟通障碍患者，责任护 士应主动学习常用语言，进行沟 通 3、做好患者家属陪护管理，保持 病区安静，避免影响护士工作
措施落实
药物比对卡 护士培训、督导
40
病区管理
45
80
期间由点点圈成员监督，以月为单位计算时间 ，统计全月不良事件，并找出由于查对不合格 导致护理不良事件例数，原因由当事人填写， 不予惩罚，把握检查过程中存在的问题，及时 调整和纠正，便于护理不良事件管理持续改进
样本量：
得分： 分值 缺陷 记录
服 药、 注 射、 输 液 查 对
5
5 5 5 5 5 5
对策实施之高危药考核表
科室： 项 目 易 混 淆 药 品 检查日期： 考核内容
★建立病区《看似、听似、等易混淆药品目录表》 ★护理人员知晓本病区易混淆药品目录
样本量：
得分： 分 值
5 5
缺陷 记录
★单独分开放置，不与其他药品混放
累计百分比
9.6 7
现状汇总
发生例数（按给药类别)
13 11 9 7 5 3 1 -1 发生例数
药物因素
静脉 口服 肌肉
环境因素
皮下
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
现状汇总
发生例数（按工作年限)
12 10 8 6 4 2 0 1-5年 10-15年 6-10年 发生例数
注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据
改善前
60 50 40 30 20 10 0
核对不到位 定向思维 工作流程出错 药物原因 工作繁忙 操作间交谈 患者因素 陪护人员多 分区不清
目标设定
16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 改善前 改善中 改善后
降幅达 61.2%
降低“三查七对”导致的护理不良事件发生 率
妇幼保健院VIP妇产中心 汇报人：徐莉
部门
VIP妇产中心
开放床位：21张 护理人员：18位
组 圈
圈员组成
圈长
徐莉
孔艳丽
魏艳会
李娜娜
单莹莹
于为为
宋函芮
王璇
QCC活动的基本步骤
圈名选定
圈名
圈徽
投票结果
结果
点点圈 冲锋圈
7
★
6
扬帆圈
4
携手圈
4
寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各 方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。
查 检 图 开始 时间 结束 时间 未 核 对 药 名 8 7 未核 对药 物有 效期 10 9 未核 对药 物剂 量 4 3 未核 对药 物使 用时 间 6 7
核对缺失项目 者因素
未核 对药 物浓 度 28 29 未核 对姓 名 3 2 操作 前未 核对 3 3 操作 中未 核对 0 1 操作 后未 核对 6 3
= (7-13)/(5-13)x100% = 0.75x100%
= 75%
75%
无形成果
编 号 1 2 3 4 5 6 7 评价 项目 解决问题能力 责任心 沟通协调 自信心 团队凝聚力 积极性 品管手法 活动前 合计 18 22 20 16 25 14 10 平均 1.8 2.2 2.0 1.6 2.5 1.4 1.0 合计 40 45 46 48 50 46 44 活动后 评价 4.0 4.5 4.6 4.8 5.0 4.6 4.4 活动 成长 2.2 2.3 2.6 3.2 2.5 3.2 3.4
上级 重视 程度 30 40 40 30
可 行 性 28 28 40 28 可行性 不可行 较可行 可行
迫 切 性 28 30 40 28
圈员 能力 30 28 28 28
名 次 4 2 1 3
综合 评定 116 126 148 114
选 定
√
分 上级领导重 评 数 视程度 价 1 没听说过 说 明 3 偶尔告知 5 常常提醒
听似、看似、易混淆药物
操作间内交谈
工作繁忙程度
环境 因素
药物 因素
原因分析
护士因素
M1
患者因素
M2
M4
M3
药物因素
环境因素
原因分析
总 分 备 注
“查对”不严格导致护理不良事件 编 号 圈 员 1 圈 员 2
圈员打分情况 圈 圈 圈 圈 圈 圈 员 员 员 员 员 员 3 4 5 6 7 8
鱼骨图中要因
选题理由
对患者而言
• 为病人提供全程、持续不间断地护 理服务，保障其生命安全
对院方而言
•确保护理工作的连续性和针对性，提 高患者满意度
对同仁而言
• 学会实用品管工具来解决护理工作 中遇到的问题，使大家感受到共同协 作的快乐及他人建立友谊的快乐
活动计划拟定
注： 计划线 实施线
月份周期
2014年8月 2014年5月——7 负责人 月 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 活动项目 徐莉 孔艳丽 魏艳会 李娜娜 王璇
★相似大型输液分开、分层放置并标明警示标识，注意区分 ★新增易混淆药品领回后及时摆放，使用中做好标识 检查者：
5
5 5
改进措施——护士方面
1、利用多种形式加强培训，加强 责任心教育 2、规范执行操作流程，核查患者 身份，督导护理核心制度落实 3、落实责任包干，全人全程护理 到位 4、注重护士素质提高，避免工作 定向思维 5、责任护士加强健康宣教
8
和谐度20Fra bibliotek2.0
48
4.8
2.8
无形成果
解决问题能力
60 40 20
和谐度
责任心
活动前 活动后
沟通协调
品管手法
0
积极性 团队凝聚力
自信心
活动检讨
活动项目 主题选定 活动计划拟定 现状把握 目标设定 优点 贴近临床，选择亟待解决的问题 详细、明确、可实施性强 客观、准确 与国内标准一致 缺点或今后努力方向 向更广度拓展 更好地发挥特长 能有更详实的原始资料 挑战更高目标
迫切性 半年后再说 下次解决 尽快解决
圈员能力 需多部门配合 需要一个部门配合 自行能解决
备注：（评价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程)
最终主题确定
• 明确护理问题现状 ——“三查七对” 不严格导致的护理不良事件
案例
• 案例1 医生给17床产妇开具生血宁两盒口服，护 士发给15床产妇，及时发现，未造成不良后果 • 案例2 医嘱5床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认为 头孢唑啉钠皮试，给患者注射 • 案例3 医嘱开盐水2ml+布地奈德40mg雾化吸入一 日三次，护士执行时给予布地奈德20mg吸入
6
7 8 9 10
环境因素
操作间内交谈
不同时间补液分置区域不 明显 工作繁忙程度
3
1 2 2 2
2
2 2 2 2
2
2 3 2 3
1
1 3 2 3
2
2 3 2 2
3
2 2 1 3
2
2 2 2 2
3
2 2 2 2
18
14 19 15 19
3
2 5 2
患者因素
注意力分散至新生儿 患者陪护及探视人员过多
注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项
解析
对策拟定 对策实施与检讨
运用品管圈手法，全面考虑各相关因素
群策群力 执行有力
品管工具应用不熟练
列举其他可实施对策 效果比对不够及时
效果确认
标准化 圈会运作形式 残留问题
成绩显著，圈员成就感强