4
穿越道路、管道、电力电信等障碍物回填
采取什么措施（在图示处附简图）
5
道路面、便道、地砖面、草坪、花池等地貌恢复。
已按原地貌、路面恢复，符合相关规范技术要求。（有硬化地面、铺砖的恢复情况需专门说明并在图示处附简图）
6
标志带敷设记录
警示带敷设前已将敷设面压实，并平整地敷设在管道的正上方，距管顶的距离0.3m～0.5m。
管沟回填记录
工程名称:工程编号：记录编号：
施工部位
回填方法
回填长度
回填时间
序号
检查项目
自检质量情况
验收意见
1
管侧及管顶0.5m回填工质
管底及两侧回填介质，并夯实2管侧及管顶0.5m以下分层人工夯实
管顶0.5m范围内细土/细沙分层回填夯实，夯实密实度大于90％
3
管顶0.5m以上分层机械夯实
采用原土分层回填夯实，回填土中的石块小于10%、直径小于0.1m，且均匀分布，密实度符合相应地面对密实度的要求
图示：（此图根据实际开挖情况进行绘制）
自检评定意见：
项目负责人：技术负责人：质检员：
年月日
验收结果意见：
年月日
施工单位
项目负责人：
监理单位
现场代表：
建设单位
现场代表：