开工日期
竣工日期
自检自评
序号
自检日期
形象进度
得分
序号
自检日期
形象进度
得分
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
各次评分平均分
自评等级
工程自评意见：
年 月 日
事故情况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故等级
监督机构加、减
分值
︵
）
监督机构填写
序号
加、减分事由
加、减分标准
加减次数
小计
1
工程项目责任主体未按规定进行施工安全自检自评
每次减1分
2
被监督机构下达《责令限期整改通知书》
每次减1分
3
被监督机构下达《停工整改通知书》
每次减3分
4
因安全生产受到行政处罚的
每次减5分
5
受到市级住房城乡建设行政主管部门通报批评的
每次减5分
6
受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报批评的
每次减10分
7
发生安全生产责任事故，造成人员死亡的
每次减（15+死亡人数*5）分，
且不超过40分
8
受到市级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的
每次加5分
9
受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的
每次加10分
工程综合评分
综合评分
经办人： 科室负责人： 监督站站长：
（监督机构盖章）
年 月 日
注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。
安全文明施工综合评分表
工 程 名 称
阳光国叙永森翔房地产有限责任公司
施工单位（盖章）
泸县龙鑫建筑装饰工程有限公司
监理单位（盖章）
四川多元基石建设工程管理有限责任公司
建筑面积
工程造价
结构层数
项目经理
姓 名
专职安全
生产管理
人 员
姓 名
证书号
证书号
施工许可证编号
施工分包单位