本审核表用于北京市医、地址、电话、执业许可证登记号等，并注明所有制形式、级别和类别。同时，需列出医师和护理人员情况，包括专业、学历、执业证书编号等。此外，审核表还包含美容外科、美容牙科、美容皮肤科和美容中医科的项目目录，各科目下详细列出项目级别和具体项目，并可根据需要增加项目。另外，医疗机构还需提供专科设备及手术间急救设备的清单。提交文件包括审核表一式两份、医疗机构执业许可证副本复印件、医疗机构级别评审证书复印件、医师及护理人员执业资质材料，以及专科设备及手术间急救设备、器械清单。最后，需由医疗机构法定代表人签署意见并加盖单位公章，卫生行政部门也需签署意见并盖章。