符合□不符合□
（3）模板拆除前须经拆模申请报监理批准。
符合□不符合□
（4）2m以上高处作业有可靠立足点。
符合□不符合□
（5）拆除区域有设置警戒线，并由安全员在现场监护。
符合□不符合□
（6）不得留有未拆除的悬空模板。
符合□不符合□
7
模板存放
（1）大模板存放有防倾倒措施。
符合□不符合□
（2）各种模板存放较整齐、不过高存放。
符合□不符合□
（6）纵横支撑符合模板工程设计计算书及施工方案的规定。
符合□不符合□
3
模板验收
（1）模板工程须办理验收手续。
符合□不符合□
（2）验收单的验收内容均须量化。
符合□不符合□
4
运输道路
（1）在模板上运输混凝土须有走道垫板。
符合□不符合□
（2）走道垫板应稳固。
符合□不符合□
5
施工荷载
模板上施工荷载不超过施工方案的规定：x (KN/㎡)。
符合□不符合□
检查人（签章）：年月日
注：1、本检查表监理单位须将其归入监理资料档案中。
2、本表序号5栏，英文字母x需查阅施工单位的模板工程设计计算书，然后手工填写上。
符合□不符合□
6
模板拆除
（1）底模及其支架拆除时应符合砼强度要求：
a、底板跨度≤2m时砼强度≥50%；
b、2m＜底板跨度≤8m时砼强度≥75%；
c、底板跨度＞8m时砼强度≥100%；
d、梁拱壳≤8m时砼强度≥75%；
e、梁拱壳大于8m时砼强度≥100%。
f、悬臂构件砼强度100%。
符合□不符合□
（2）施工单位须执行逐级交底制度，由总承包单位向分包单位、分包单位工程项目的技术人员向施工班组长、施工班组长向作业人员分别进行安全技术交底。检查施工单位的安全技术交底书面记录及各级人员的签名情况。交底记录齐全，并已向监理单位报备。
符合□不符合□
（2）首层模板，立柱（支架）支撑在基土上，基土应坚实，并有防水、排水措施。
符合□不符合□
（3）立柱底部须有垫板，但不得用砖垫高。
符合□不符合□
（4）立柱间距符合模板工程设计计算书及施工方案的规定。
符合□不符合□
（5）立柱（支撑）面积满足模板工程设计计算书及施工方案的要求，并有防倾覆的临时固定设施（可设置斜〈撑〉拉杆或拉绳）。
模板工程及支撑体系安全监理常规检查表
编号：
工程名称
施工单位
监理单位
序号
检查项目
检查要求
检查结果
处理措施
1
支撑体系
（1）支撑体系须经设计计算确定其支撑形式及材料，有设计计算书。
符合□不符合□
（2）支撑体系符合设计计算书的要求。
执行逐级交底制度，由总承包单位向分包单位、分包单位工程项目的技术人员向施工班组长、施工班组长向作业人员分别进行安全技术交底。检查施工单位的安全技术交底书面记录及各级人员的签名情况。交底记录齐全，并已向监理单位报备。