防止无意识差错 --- 愚巧化（愚人也能象巧匠一样把工作做好）
作为管理者，不应该抱怨工人素质太差。
第二节 问题解决 愚巧化五原则
目的
控制过程 不发生失误
波及防止 发生失误也不流出
愚巧化5原则
排除 取消作业 替代 不用人做 容易化 使作业容易化
检查出 检查出失误结果 缓和 降低失误影响
手段/方法
除掉作业，排除要因
现 象问
题 点 事 实
① 一看就明白
自主管理 / 纠正措施
② 思考/排查 直观分析可明白
5 Why、 5W2H
问题案活动/提案改善
③ 深度分析才能找到主因 D 问题定义
M 评估与测量
A 问题的分析
焦点改善
C 标准化与控制
典型问题：a、盲目纠正，缺乏思考与分析 b、想思考没思路，想分析没方法
I 改进
第二节 问题解决 ①② 类问题解决的基本方法 / 原则
改变出入库方式，降低至 0.05%
员工质量意识不强 提高员工质量意识
改善参与率20%
改善之旅活动
第二节 问题解决 ③类问题解决的基本方法 / 原则
系统思考原则 先易后难原则 先急后缓原则 先主后次原则 由表及里原则 去伪存真原则
流程图 故障树分析法/排除法 鱼骨图法 头脑风暴法 统计技术应用/QC 6σ
顾
输出 客 速度越快越好满 效率越高越好
意
问题解决越快越好
P
C
问
Q
题
D
解
M
决
S
变异越少越好
生命列车
倾听心底的声音，它告诉你是否走在 正确的道路上！
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基准
现状
（对基准没有清晰的概念） （对事实的把握很难！）
第一节 什么是问题？
什么是问题？
变异
问问题题==基基准准的的背背景离==异异常常++偏偏差差++差差距距
没有基准就不能发现问题
超过基准，肯定是好事吗？ 小火，大火，哪个才是重要问题？ 背离程度大小是否是一个严重问题？
第一节 什么是问题？
放置这样的问题会导致什么样结果？
问题 = 基准的背景 = 异常 + 偏差 + 差距
迟交货
库存
结果
A供应商
1件
0
B供应商
1万件
10万件
第一节 问题识别
问题识别从哪里开始？
S 状态/现状 D 维持/实施
守势职务
AS CD
C 检查/改善 A 标准化
攻势职务 累计职务
AP CD
AS CD
AP CD
AS CD
AP CD
第二节 问题解决
问题可以分类吗？
Why？
Why？
依 次
Why？ 挖
Why？ 掘
根本原因
实施对策 临时对策 （立即实施）
恒久对策 （尽快实施）
第二节 问题识别 应用QC整理事实 :
检查（表）集数据
层别作解析 柏拉抓重点
鱼骨追原因 散布看相关 直方显分布 控制找异常
检查表 层别法 直方图
（频数分布）
柏拉图
散布图
鱼骨图
（离散分析） （因果分析）
问题点法则 三直三现原则 修路原则 猴子法则
5S法 5W2H法 3 U 观察法 标竿对比法 5 Why 法 头脑风暴
第二节 问题解决
多谈“问题点”少谈“问题”
“问题”是一种感受
“问题点”是一个事实
现场混乱
摆放整齐
工具物品没有定位放置
按三定要求，定置
员工责任心不强
加强员工责任心教育
仓库帐物不符率高达11%
8D Know-别问题
分析原因
商讨对策
掌握事实
描述问题
？ ？？
？？？？
关联事实 非关联事实
定义问题
非事实
确定原因
对关联事实收集尽可能广一点 直接原因
临时对策 （救急措施）
恒久对策
整理事实
原因 原因
（根治措施）
统计技术分析变异 变异就是事实 基于事实的决策方法
问题的识别与解决
恒安（中国）纸业管理集训 2011年月10月23日
第一节 什么是问题？
什明么确是的问目题标？和规划 现状与标准或期望之间的差距
Level
差距
基准 / 标准
现状 Time
第一节 什么是管理？
什么是明管确理的？目标和规划
管理=管+理=控制（过程）+合理（状态）
基准
维持期待状态
基准内 基准外
使用其它方法替代 让记忆、判断、动作等变得容 易，降低失误的可能性
在后继作业中必能能自我 发现作业失误 缓和 / 吸收 作业失误的影响
第三节 总结
管理是什么？ 管理就是控制。
人 机 料 输入 法 环投入越少越好 测
控制越简单越好 控制
过程 过程越稳定越好
变异/分析
过程顺序、相互作用的识别
准则
职责分配 过程目标/能力
控制图
（异常分析、状态控制）
第二节 问题解决 ①问题的解决方法 ---员工“自主管理”
培养自主管理的意愿，心态管理 追求自主管理的过程，过程控制 实现自主管理的状态，愚巧化
判断结果不因人而异（消除个体差异） 判断不借助工具，简单化 提示异常处理的办法......
傻瓜都能做好，愚人都能做对！
第二节 问题解决 问题解决方法 只有有效的对策，才能真正减少或防止问题再发生。 有效对策是什么？
日本制造好，是因为日本人素质高吗？
日本企业管理者现场管理意识正确：
人不可能不犯错误，人出现失误很正常。 存在“无意识差错”。 日本企业管理者观念正确，有良好的管理技术。
第二节 问题解决
“无意识差错“的产生和防止
长时间重复作业中，因注意力不集中导致”无意识差错“。
人不可能一直保持高度紧张状态和注意力，有时会松口气，会受 到一些因素的干扰，就可能引发失误！