“三好一满意”活动考评细则
检查内容
检查项目
检查方法
评分标准
分值
努
力
做
到
服
务
好
七
项
措
施
1、改善服务态度提倡职业用语
实地检查
医疗服务过程中提倡职业用语，倡导文明用语
医务人员之间、医患之间的用语称呼不规范扣3分
3
2、普遍开展预约诊疗
服务
1、通过114平台；
2、医院自报预约电话；
3、网络预约；
4、现场预约；
未建立医师定期考核制度扣1分；未及时开展医师工作成绩及职业道德考核评定扣2分；经考核机构复核存在不实评分的扣2分；
5
努
力
做
到
质
量
好
5、临床路径管理及单病种质量控制
1、病案室抽查上月出院在架病历；
2、现场相关专业病区抽查运行病历；
（1）按照要求每一病种入组率达到≥70%；不达标扣1分。
（2）每个病种抽查10%病历，检查医疗行为是否按照路径表单执行；未执行扣1分。
实地检查医院落实《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》及《多重耐药菌医院感染预防和控制指南》情况
（1）现场检查医院回访部门：无相关制度扣0.5分，未设立专人扣0.5分，无回访记录扣1分，对回访建议无处理扣1分
5
2、回访记录、处理情况；
（2）存在问题未汇总、反馈，主管领导及科室扣0.5分
（3）问题所在科室没有原因分析、未制定整改措施扣1分。
（4）主管领导未定期复查扣0.5分
努
力
做
到
质
量
好
六
个
重
点
（3）收费情况：是否按照规定执行（在架病历），实际收费小于等于市局标准。不符合扣1分。
（4）认真填写表单，不过后补填，补填扣0.5分。
（5）照搬卫生部表单未结合医院实际情况制定路径表单入病历扣0.5分5六个重点
（6）变异或退出者在病中没有有记录，没有原因分析，指征不明确扣1分
6、推进合理检查、合理用药、提高医疗机构合理用药水平
（4）护理三查七对未执行扣1分
（5）交接班记录未按时书写、书写不到位扣1分。
5
3、建立并认真执行沈阳市医疗机构不良执业行为积分管理制度
检查医疗机构对照不良执业行为积分项目的自查自纠情况
医疗机构未进行有效整改扣2分，积分周期内达12分的扣3分
5
5、完善《沈阳市医
师定期考核管理实施办法》
检查医疗机构医师定期考核工作情况
实地检查
1、医院是否备有轮椅、平车为行动不便者使用。
2、医院是否采取措施缩短患者就诊等待时间（含挂号收费排队时间、常规辅助检查等待结果时间、特殊检查预约时间等内容）
3、医院是否当日办理出院结算
（1）医院导诊人员业务素质及便民平车、轮椅配备数量，设备不
全扣1分 、导诊不畅扣1分；
（2）患者就诊时间体验，就诊时间过长扣1分；
5
6、深入开展“志愿服务在医院”活动
实地检查医院
1、组织领导
2、活动实施
（1）医院成立“志愿者服务活动”领导小组，成员分工明确，职责清楚。0.5分
（2）全院召开“志愿者服务活动”动员大会，安排部署相关工作0.5分
（3）制定切实可行的“志愿者服务活动”实施方案0.5分
（4）有具体工作计划并组织实施0.5分
大会，并在会议上进行安排部署。未落实扣1分，落实不全一项扣0.1分
（3）各项护理工作规章制度健全并及时修订制度更新不及时每项
扣0.5分，有缺陷扣0.25分
（4）制定“优质护理服务示范病房”的考核标准，促进临床护理
6
七
项
措
施
6、护理人力资源
7、培训教育
质量的持续改进。无考核标准扣0.5；护士长经常深入病房，查看新入院、疑难危重和手术病人，督查责任护士护理措施落实情况。未做到一项扣0.25分
（5）加大宣传，在全院营造“志愿者服务活动”的理念0.5分
（6）“志愿者服务活动”人数不断增加0.5分
（7）服务范围不断扩大，从门急诊到病房1分
（8）服务内容不断扩展0.5分
（9）定期召开志愿者座谈会，了解志愿的思想动态，听取意见，采取改进措施0.5分
6
7、全面实行出院患者
回访制度
实地检查
1、医院回访部门检查：制度建设、人员设置；
（1）线路畅通、有人接应并挂号成功，不成功扣1分；
（2）网络搜索预约挂号，不成功扣1分；
（3）现场预约挂号，不成功扣1分；
（4）医院有预约挂号登记记录，无记录扣1分；
（5）预约挂号患者就诊各项优先有标识，无标识扣1分；
（6）出院患者预约复诊时间（出院结算处抽查），无记录扣1分；
5
3、优化医院门急诊
环境和流程
1、落实医疗质量和医疗安全核心制度
抽查医院住院处，三天以上住院时间运行病历----以手术科室特别是危重患者病历为主，通过病历检查医疗核心制度落实情况
（1）首诊负责制未执行扣1分
（2）三级医师查房制度未执行扣1分，
（3）会诊制度未执行扣1分
（4）术前讨论制度未执行扣1分
（5）麻醉全程（术前、术中、术后）监护制度未执行扣1分；
（3）危重患者能否及时就医或收入院，未实现绿色通道急诊就医
扣1分；
（4）不能即时办理出院结算扣1分
6
努
力
做
到
服
务
好
4、推广优质护理服务
实地检查医院
1、领导重视程度
2、方案实施情况
3、规章制度落实
4、持续质量改进
5、绩效考核制度
（1）“示范病房”开展率、覆盖率不达标，未成立活动领导小组扣1分
（2）召开全院创建“优质护理服务示范工程”活动的动员或启动
（6）术后回访制度未执行扣1分
6
2、强化对三个重点领域、四个重点时段、五类重点病例的监管与督导检查
抽查出院（死亡病例），检查各种记录及告知情况是否及时、规范。
（1）疑难、抢救、死亡病历无相关讨论记录扣1分
（2）抗生素临床应用未按规定执行扣1分，，
（3）相关告知（知情同意书）未执行、无患方签字扣1分，
（5）护理部实施岗位管理直接参与全院护士绩效分配，实行责、
权统一的垂直管理。制定全院护理人员绩效考核方案，绩效考核制度完善、考核指标量化理；未落实扣1分
（6）人员配置及重劳科室政策倾斜，“示范病房” 实行责任制护理，简化护理文件书写、护士待遇、后勤支持保障（建立静脉药物配置中心）护士护理患者实行责任包干，未实施扣1分，有缺陷扣0.5分.
（7）落实岗前培训，加强护理文化和护理理念的培训。三基理论、
技能操作培训率100%、考核合格率≥95%未培训扣1分，培训率未达标每低于1%扣0.5分，现场考核4人不合格扣0.25分。
5、推进同级医疗机构检查、检验结果互认
实地检查
1、医院是否对此内容宣传
2、医务人员知晓度测评
现场抽查10名医生（检验、影像、临床）知晓情况，相关内容不掌握每人扣0.5分；