*2014 年中国心力衰竭诊治指南
利尿剂抵抗机制（1）
血流动力 学支持
增加剂量/联 用该部位利
尿剂
持续输注
Jacob C,Jentzer,MD,ec bination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure.JACC,2010;19:15281534
可扩张肾血管（PG依赖，NSAIDS会削弱作用），降低肾血管 阻力，预防肾衰竭
能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，治疗急性左 心衰
常见的种类：呋塞米，托拉塞米，布美他尼。
问题？
袢利尿剂哪个更强？ 是否存在等效剂量？ 哪一个对尿酸，血糖影响较小？ 呋塞米静脉换口服如何转换？
袢利尿剂（1）
托拉塞米口服生物利用度高，不受食物影响 天花板剂量（celling dose）:在此基础上加大单次剂量不能得到更好的利尿效果，应 考虑多次给药 利尿剂交替使用时，应确保剂量对等 呋塞米静脉换口服，应剂量加倍（生物利用度60%）
刘某，女，84y 主诉：反复头晕10余年，再发伴气促1周。 病史：患者于10余年前出现无诱因头晕，1周前，患者头 晕不适再发，性质同前，伴明显气促，双下肢浮肿。 既往史：高血压，COPD，高血脂病，冠心病史，肾功能不 全 既往用药史：缬沙坦 80mg qd ；呋塞米 20mg bid；阿司 匹林肠溶片 100mg。
用药方案
利尿剂使用情况
Bnp前体:2160pg/ml
问题？
分析血肌酐升高的原因？
评价利尿剂使用的合理性？
血肌酐升高的原因？（ARF）
急性肾衰竭
严海东.肾脏病学实用手册，2010，4；205-219.
急性肾衰竭
肾性氮质血症： GFR 下降由于直接的肾实质损伤引期的 。（血管性，小球性，小管性，间质性） 肾后性氮质血症: GFR下降是从肾盂，肾盏到尿路，任何 一个地方的梗阻所致。 肾前性氮质血症： GFR下降是肾血流量下降或者肾灌注压 下降引起。
利尿剂使用情况
• 利尿剂抵抗易发生的人群？ • 利尿剂抵抗的发生机制？ • 试评价该病人利尿剂调整合理性？
利尿剂抵抗易发生的人群？
利尿剂抵抗处理措施
限盐 停用NSAIDS加重肾损伤药物 联合应用不同种类的利尿剂或换用其他袢利尿剂 将用药方式由静脉注射改为持续静脉滴注 加用增加肾血流药物（多巴胺） 提高血浆渗透压 超滤是利尿剂抵抗的最终措施*
+++
+
++
李小鹰，心血管疾病药物治疗学，2013（2）；198-202
噻嗪类利尿剂
作用部位：远曲小管钠的重吸收（5%-8%），产生中等强 度利尿作用。（袢利尿剂20%-25%）
注意严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min)吲哒帕胺禁 忌，氢氯噻嗪一般无利尿效果（利尿剂抵抗除外）。 心衰时，建议与β受体阻滞剂或ACEI/ARB合用，防止神经 内分泌系统激活。
，伴胸闷，非胸前压榨感，间中伴双下肢轻度浮肿，其后气促进行性 加重；2周前患者无明显诱因气促、心悸、胸闷再发并较前加重，能 平卧，出现夜间阵发性呼吸困难，偶有端坐呼吸。 既往病史：高血压病、冠心病、糖尿病。 既往用药史：阿司匹林 100mg qd；呋塞米 20mg bid；
病例介绍(1)
初步诊断： 1.心悸、气促查因：心力衰竭？ 2.冠心病 陈旧性心肌梗死 心功能III级
华西医院
尿的形成
近曲 小管
远曲小管
髓袢 粗段
分类
✓ 袢利尿剂 ✓ 噻嗪类利尿剂 ✓ 醛固酮受体拮抗剂 ✓ 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺） ✓ 渗透性利尿剂（甘露醇） ✓ 钠通道阻断剂（阿米洛利）
袢利尿剂
主要作用于髓袢升支粗段Na+- K+-2Cl-同向转运体，发挥利 尿作用
用于各种严重水肿，加速毒物排除
• Dipiro,Joseph,Ta.Pharmacotherapy:A Pathophysiologic Approach,8e
袢利尿剂（2）
袢利尿剂对电解质及代谢影响
血钾 血糖 尿酸 醛固酮抑制
呋塞米
+++ +++ +++ ---
托拉塞米
+ + + +
布美他尼
++ +++ +++ ---
利尿剂抵抗
3.高血压病 3级 很高危 4.2型糖尿病 查体： 体温:36.5℃ 呼吸:18次/分 脉搏:96次/分 血压:130/81mmHg 辅助检查： 肌酐：161.1umol/L， 尿酸：785.1umol/L，心脏彩超：EF:32%，BNP前体
:15211pg/ml，泌尿系彩超未见异常,尿常规未见异常。
Bnp前体:2160pg/ml
比值>10
血钠偏 低
利尿过度?
问题？
分析血肌酐升高的原因？
评价利尿剂使用的合理性？
评价利尿剂选用合理性？
利尿剂的选择？ 利尿剂的用法及用量？
2016 ESC急.慢性心力衰竭诊断和治疗指南
评价利尿剂使用的合理性？ 呋塞米：20mg bid iv
减量
病例介绍(2)
病例介绍(2)
查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压 150/83mmHg 辅助检查： 尿素氮:32.4mmol/L，肌酐:641.00umol/L，钾 :4.07mmol/L，B型钠尿肽前体:29463.00pg/mL 诊断： 1.急性左心功能不全2.高血压（3级 很高危）3.慢性阻塞 性肺疾病4.慢性肾功能不全5.高脂血症
肾前性氮质血症
有效容量丢失
脓毒血症 肾病综合症 充血性心衰
真性容量丢失
肾外丢失：腹泻，呕 吐
肾性丢失：过度利尿
肾前性氮 质血症
肾内血流动力学 改变
ACEI/ARB； NSAID
肾前性氮质血症
肾前性氮质血症
01 FENa% <1% 02 BUN/SCR>10
过度利尿
01 体质量下降过多（0.5-1kg） 02 过度负平衡 03 血压下降 04 血肌酐升高
利尿剂抵抗机制（2）
• 充血性心力衰竭 肾IDS加重肾损伤药物 联合应用不同种类的利尿剂或换用其他袢利尿剂 将用药方式由静脉注射改为持续静脉滴注 加用增加肾血流药物（多巴胺） 提高血浆渗透压 超滤是利尿剂抵抗的最终措施*
*2014 年中国心力衰竭诊治指南
醛固酮受体拮抗剂
在远曲小管和集合管拮抗醛固酮的作用，发挥利尿作用 ，同时减少钾的丢失。（保钾利尿药）
水肿性疾病：40-120mg/d,分2-4次 高血压：40-80mg/d,分次
2016 ESC急.慢性心力衰竭诊断和治疗指南
三种利尿剂对电解质和肾血流影响
病例介绍(1)
吴某，79岁，老年男性 主诉：反复心悸、气促4年余，加重2周。 病史：患者于4年余前始反复于活动后出现心悸、气促，休息后可缓解
试评价该病人利尿剂调整合理性？
1.加大利尿剂量+肾血流药物 2.联合其他部位利尿剂（1+1>2效应）
小结
病例（1） 肌酐高 过度利尿
利尿效 利尿剂抵
病例（2） 果差
抗
鉴别及处理 抵抗策略