尊敬的家长：

关爱学生，确保安全，是我们家庭和学校共同的责任，为使孩子们健康、自由、快乐的成长，特制定安全接送协议，具体如下：

一、学生每天必须由家长接送上下学，家长没时间的可以委托他人代接、代送，但家长和委托人必须讲清楚要承担的责任。

二、孩子自行上学时（步行、骑车上学的，幼儿要有家长亲自接送），家长必须给孩子讲清楚要注意安全，防止意外事情的发生。（严禁不满12周岁学生骑车上学，够12周岁学生所骑车的车况必须无安全隐患。）

三、为安全期间，请家长不要让学生携带贵重物品、危险物品、刀具入校。

四、学生上学时，应自觉接受教师的晨检，并如实地告诉教师病情情况，填在晨检登记表上。

五、学生不得以任何理由无故缺席、迟到，如身体不适，应及时打电话向班主任教师请假，说明原因。

六、学生上学或离校时，原则上由父母亲自接送，如有困难委托他人接送时，应具备完全行为能力（年满18岁的正常人）的人接送，否则后果自负。

七、为防止一切意外事故的发生，家长要教育学生不得在上学途中玩耍，按时回家，避免造成不必要的伤害，出现事故，学校概不负责。

八、孩子上学时家长不得给孩子零花钱，不得给孩子买小吃带小吃带入学校。

九、学生要按学校的作息时间在规定的时间内上学，在校期间不得擅自离校，提前到校或擅自离校的，出现安全问题，由家长负责（参加学校组织活动除外）。

十、学生接送时间：

夏季：早7：20入学，12：10放学，下午2：20准时入学，5：35放学。

冬季：早7：30入学，12：10放学，下午1：55准时入学，5：05放学。

家长准时到学校接孩子回家。（如有特殊情况，跟本班教师联系，允许后方可接送。）

十一、接送方式：。

十二、接送人基本情况：

家长姓名：性别：与孩子的关系：家长联系电话：。

十三、学生基本情况：

学生姓名：性别：年级：。

十四、学校校长及电话：

班主任电话号码：