XX省良性前列腺增生分级诊疗指南（2020版）一、我国前列腺增生的现状BPH是老年男性的常见病，通常发生在40 岁以后，到60岁时发病率大于50%， 80岁以后高达83.3%。

在高龄患者中合并心脑血管疾病、糖尿病等内科并发症的患者占很大比例。

大约有50% 组织学诊断BPH 的男性有中-重度下尿路症状。

本病可能与遗传有关。

研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度的BPH相关症状。

有关前列腺增生病因仍不完全清楚。

目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素。

组织学上BPH的发病率随年龄的增大而增加。

男性在45岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。

前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。

前列腺增生的患者在切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡，腺体萎缩。

受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄的增大体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。

二、前列腺增生的定义良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）亦称前列腺增生症，是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。

主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement,BPE）、尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction,BOO）和以下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS）为主的临床症状。

患者可在40岁以前出现病理学改变，但大多数人在50岁以后才出现症状。

三、前列腺增生的诊断与评估（一）前列腺增生的症状前列腺增生症的病程发展缓慢，早期可无症状。

随着梗阻程度加重、病变发展速度加快、合并感染及膀胱结石等，症状才逐渐加重，大多在50岁以后可能会出现以下症状。

（1）尿频是最早出现的症状，夜间更为明显。

（2）进行性排尿困难是最重要的症状，典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力射程短、终末滴沥、排尿时间延长，排尿终末常有尿不尽感。

（3）梗阻加重到一定程度时，膀胱失代偿，排尿不能完全，出现残余尿，逐渐发展为尿潴留，严重者可有肾积水和肾功能不全表现。

（4）其他症状，感染、血尿。

（5）长期排尿困难导致腹压增高，可引起腹股沟疝、脱肛和内痔。

（二）前列腺增生的诊断1.病史前列腺增生症是一种老年男性疾病，因此，凡50岁以上男子，有尿频、夜尿次数增多、尿线变细，尤其是出现排尿困难、尿潴留者，须考虑前列腺增生症可能。

老年男性患者有膀胱炎症状、膀胱结石或肾功能不全时，即使不感觉到有明显的排尿困难，亦应想到有无前列腺增生症。

2.体格检查前列腺增主症患者常合并有其他慢性疾病，尤以心、肺疾病较多，如高血压、动脉硬化、肺气肿以及糖尿病等。

如合并有肾积水，须检查肾功能。

因此，详细的体检、化验、心、肺及肾功能检查十分重要。

全身检查应注意患者一般情况，如反应是否迟钝，有无贫血、水肿，有无高血压，以及心肺功能异常。

腹部检查注意上腹部有无包块，下腹部是否有因膀胱过度充盈而形成的包块，双肾区有无压痛及叩痛，有无腹股沟斜疝，肛门括约肌的张力异常，有无痔核等。

直肠指诊是诊断前列腺增生症简单而极有价值的方法，须在排空膀胱尿液后进行。

指诊时应注意前列腺的界限、大小、质地、中央沟的深浅，有无硬结及触痛等。

同时，尚可了解直肠括约肌的收缩力。

正常前列腺的大小约为：底部横径4cm，纵径3cm，前后径2cm。

前列腺增生时，直肠指诊可触到腺体在横径或纵径增大，或二者均有增大，且表面光滑、质地为中等硬度，有弹性的球状体，边缘清楚中间沟变浅或消失。

关于前列腺增生大小的估计，直肠指诊前列腺大小分度及估重法：Ⅰ度，增生腺体大小达正常腺体2倍，估重为20～25g；Ⅱ度为2～3倍，中央沟可能消失，估重为25～50g；Ⅲ度为3～4倍，指诊可勉强触及到前列腺底部，中央沟消失，估重50～75g；Ⅳ度腺体超过4倍，指诊已不能触及腺体底部，估重在75g 以上。

直肠指诊对前列腺大小的估计与前列腺实际大小可有一定误差，除与检查者的临床经验有关以外，残余尿的多少也有一定影响。

如前列腺向膀胱内突出，即所谓中叶肥大，直肠指诊则前列腺增大并不明显，因此，须借助其他方法结合病史进行诊断。

若触到前列腺质地较坚硬，表面凸凹不平甚至可能触到硬结，须考虑到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，必要时可进行血清前列腺特异抗原（PSA）检查，以及前列腺穿刺针吸活检以资鉴别。

3.超声波检查用B型超声波检查膀胱及前列腺，已成为诊断前列腺增生症的常用方法之一。

B超不仅可以观察前列腺的大小、形态，测量其体积和重量，而且对于测定残余尿量也有参考价值。

还可根据反射波回声的强弱，有无声影等，鉴别是否合并前列腺癌、前列腺结石等。

前列腺B超检查常用方法有经直肠和经腹两种。

经直肠超声更为准确。

据统计，横断面超声图像呈半月形或圆形占94％，对称性81％；而腺体及包膜反射波杂乱者仅占2％～3％。

中度增生腺体多为半月形图像，高度增生图像则为圆形，包膜完整、光滑且有连续性。

如腺体内出现低回声，须警惕是否合并有前列腺癌；如有强回声并伴声影，则多有前列腺结石存在。

在测定前列腺前后、左右、上下三条径线长度后，可按以下方法计算前列腺体积：前列腺体积＝0.52×（三径线之乘积）4.残余尿量测定是反映下尿路梗阻的程度和膀胱逼尿功能的重要方法，也是确定治疗方法的重要依据之一。

前列腺增生症发病早期，尿路梗阻较轻，且逼尿肌功能正常，膀胱腔内无残余尿或残余尿很少。

随着梗阻逐步加重，逼尿肌功能减退，残余尿量逐步增加。

一般认为如残余尿量超过60ml则提示尿路梗阻严重。

因此，定期测定残余尿，对于动态观察下尿路梗阻的进展有一定价值。

经腹超声波测量残余尿是常用而简便的方法，患者毫无痛苦，可重复、定期检查。

但测量不够精确，尤其在残余尿量较少时，准确性更差。

排尿后导尿法测定残余尿最为准确。

正常人无残余尿，前列腺增生所致下尿路梗阻时，可达数十毫升至数百毫升。

若残余尿量较多，应留置导尿管持续引流，以利于控制尿路感染及改善肾功能。

5.尿流动力学检查尿流动力学对了解膀胱的排尿功能是一种有意义的检查方法。

它不仅反映了下尿路的梗阻程度，也显示了逼尿肌功能。

如能配合膀胱测压，了解逼尿肌功能，则检查结果更为可靠。

最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量是尿流率检查的四项主要指标，其中最大尿流率对于帮助诊断有无下尿路梗阻，及了解梗阻程度最有价值。

Girman（1993）报导了利用尿流仪来检测尿路梗阻的发病情况，最大尿流率随年龄呈下降趋势，40～49岁为20.3ml/s，75～79岁为11.5ml/s。

最大尿流率<15ml/s的患者，随年龄增长其发病率增高，40～44岁为24%；77岁为69%。

在前列腺增生早期，尿流率即开始发生变化，如最大尿流率和平均尿流率降低，排尿时间延长等。

检查时的最佳尿量应在250～400ml之间，少于200ml 及多于500ml则影响检查的准确性。

最大尿流率随着年龄增长及尿量减少而下降，如最大尿流率少于10ml/s，除考虑逼尿肌功能受损外，则应想到下尿路梗阻。

在10～15ml/s之间则有梗阻可能。

如超过15ml/s，一般无梗阻存在。

最大尿流率<15ml/s并不能区别梗阻和代偿功能降低，即不能区分出口梗阻和逼尿肌收缩功能损伤情况。

为了判断逼尿肌功能及其损伤程度，可同时进行膀胱测压。

下尿路梗阻，如逼尿肌持续有无抑制性收缩，最终将会成为高顺应性或低顺应性膀胱。

6.泌尿系X线检查如下尿路梗阻累及肾功能，或直肠指诊前列腺增大并不明显时，可行排泄性尿路造影或膀胱造影。

除病程较长、梗阻较严重者外，排泄性尿路造影所显示的上尿路形态多无异常。

而膀胱则表现底部抬高、增宽，并可见突入膀胱的前列腺阴影，两侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲。

腹部平片上有时能发现尿路结石。

前列腺造影是一种辅助诊断方法。

用二硫碘（ethiodol）2～4ml注入前列腺包膜内摄片，可精确地观察前列腺的形态及体积、大小，有助于手术方式的选择，并可显示临床上不能触及的结节。

尿道造影表现为后尿道延长、变窄，精阜以上尿道向前移位，即所谓“前倾征”。

尿道形态虽有改变，但边缘光滑，否则应考虑到是否合并有前列腺癌的可能。

7.膀胱镜检查膀胱镜检并非为前列腺增生症的常规检查方法，如仅用于诊断膀胱颈的梗阻，则不需作此项检查，但如有前列腺中叶向膀胱内突出，或有肉眼血尿、尿道有梗阻性疾病，确定治疗方案时，则此项检查甚是必要。

操作时应轻柔，且宜选择管径较细的膀胱镜，以避免因损伤而引起严重血尿。

前列腺增生时后尿道延长，膀胱颈可见突入膀胱的腺叶，呈圆形，一叶或二叶甚至三叶增大，以及各叶增大的程度。

输尿管间嵴及与膀胱颈之间的距离增宽，输尿管间嵴肥厚，膀胱壁有小梁小室样改变，可见憩室形成。

同时还可观察到膀胱内有无炎症改变以及结石、肿瘤等。

尚可为手术方法的选择提供依据。

8.CT及磁共振成像可显示前列腺的大小、形态，质地是否均匀，是否突入膀胱等，部分患者如疑有前列腺癌，可作为鉴别诊断方法之一。

（三）、前列腺增生症状评分及临床分期1.I-PSS评分及QOL评分（1）国际前列腺症状评分（(international prostate symptom score，IPSS)，是目前国际上公认的判断前列腺增生患者下尿路症状轻重程度的最佳手段。

从无症状到严重症状0～35分，分轻、中、重三个级别。

1～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为中度。

能主观反应前列腺增生患者下尿路症状的轻重程度，而其评分与排尿困难级别明显相关，且与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性，不受相关因素的影响。

广泛应用于治疗前评估病情和治疗中、后的评估治疗效果。

表1 国际前列腺症状评分（I-PSS）当然，单纯IPSS评分不能完全勾勒出患者所有感知的症状，症状对患者生活节律的影响亦需考虑，干预治疗对症状评分中度但自认为症状非常烦扰者比对症状重度但自认为很能耐受者显得更有作用。

故需与生活质量（QOL）评分联合应用，以利于综合评估患者病情，指导个体化治疗方案的确立以及了解治疗效果。

（2）QOL (quality of life，QOL) 生活质量，又被称为生存质量或生命质量，是全面评价生活优劣的概念，有别于生活水平的概念，更侧重于对人的精神文化等高级需求满足程度和环境状况的评价。

在前列腺增生患者中，主要用于评估排尿症状对生活质量的影响，从非常好到很痛苦分为0～6分，是了解患者对其下尿路症状水平的主观感受，主要关心下尿路症状对其造成的困扰程度及是否能够耐受。