科室医院感染管理小组
手册
（第二版）
科室：
年度：
科室医院感染管理小组手册填写说明
1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。

2.环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。

3.医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染率等项目进行统计汇总。

4.职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促其到感染管理科进行下一步处理。

5.感染管理培训：每季度至少开展1次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。

6.感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。

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7.手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于5名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。

8.科室自查反馈：每月一次，根据附件一《医院感染管理质量考核自查标准》进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。

9.科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。

医院感染管理小组成员
组长：科主任
副组长：科护士长
监控医师：
监控护士：
医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报《医院感染报告卡》，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、参加预防控制医院感染知识培训。

五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。

传染病的管理要求
一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。

二、发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告感染管理科。

法定传染病报告率100%。

三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。

科室感染管理年度工作计划
消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值
科耐药菌监测登记（全年）
环境卫生学监测结果汇总分析
医院感染信息汇总表
c=a/b e=d/a h=f/g j=i/f 职业暴露登记表
1月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③手卫生依从性= a／(a+b)
备注：根据需要在相应栏内打“√”
1月感染环节质量自查记录
备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
1月医院感染质量控制自查考核小结
一季度院感质控会议记录
2月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③手卫生依从性= a／(a+b)
2月消毒隔离及消毒液浓度监测登记
备注：根据需要在相应栏内打“√”
2月感染环节质量自查记录
备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
2月医院感染质量控制自查考核小结
2月院感三级网络会议内容记录
3月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③手卫生依从性= a／(a+b)
3月消毒隔离及消毒液浓度监测登记
备注：根据需要在相应栏内打“√”
3月感染环节质量自查记录
备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

3月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
3月医院感染质量控制自查考核小结
3月院感三级网络会议内容记录
4月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③手卫生依从性= a／(a+b)
4月消毒隔离及消毒液浓度监测登记
备注：根据需要在相应栏内打“√”
4月感染环节质量自查记录
备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

4月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
4月医院感染质量控制自查考核小结
4月院感三级网络会议内容记录
5月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③手卫生依从性= a／(a+b)
5月消毒隔离及消毒液浓度监测登记
备注：根据需要在相应栏内打“√”
5月感染环节质量自查记录
备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

5月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
5月医院感染质量控制自查考核小结
5月院感三级网络会议内容记录。