基本原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
能 量 意 外 转 移 理 论
如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量 超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局 部或全身性损伤阈值而产生的。
国际劳工组织在1994年就指出：“世界正在变成紧张的世 界” 大量的研究表明：由工作、经济、家庭等压力所导致的紧张 不但对员工的身心健康造成极大的伤害，而且是引发企业等 事故发生的原因之一。 有人称“工作压力”为“21世纪的流感”。 越来越多的事故与人的心理、工作压力、情绪等因素有关。 但传统安全理论很少涉及人的心理因素，往往侧重设备、规 程、技能。 人因失误不能简单的归结为“三违”，应分析深层次的管理 因素、个人心理因素以及作业环境中的人机工程因素。
煤矿事故接连不断
2004-2009年中国煤矿死亡百人以上事故统计表明：优良的技 术装备并不能减少重大事故的发生（如下表所示）。
2004-2009年一次死亡百人以上煤矿事故统计表
注：部分 统计数据 来自中国 安全生产 监督管理 总局网站
瓦斯事故死亡人数 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2001 2002 2003 2004 2005
瑟 利 模 型
无危险
迫近危险 对危险的构成有警告性线索吗？ 感觉到这种警告性线索吗？ 认识到这种警告性线索吗？ 是 是 是 否 否 否 否 危险放出 紧急时期 是 否
感觉
认识
知道如何避免危险吗？ 决定采取避免危险的行动吗?
行为 响应
能够避 免吗？
是 是 否
无伤害
伤害或损坏
基 于 人 体 信 息 处 理 的 人 失 误 事 故 模 型
目录
任务二
事故致因理论及安全管理的基本原理
一、事故致因理论
事故因果连锁论（海因里希、博德、亚当斯、北川彻三） 能量意外转移论 基于人体信息处理的人失误事故模型（威格里斯沃思模型、 瑟利模型、劳伦斯模型） 动态变化理论（P理论、变化—失误理论） 轨迹交叉理论
（1）海因里希因果连锁理论
王家岭煤矿透水事故共救出115名被困人员， 38人遇难。
中国矿难史上最大的救援行动——抢险搜寻耗资已经远超1个亿。 施工过程中存在违规违章行为，未严格执行《煤矿防治水规定》；劳动组 织管理混乱，为了赶工期、赶进度，当班安排14个掘进队同时作业，且领 导干部带班制度不落实；施工安全措施不落实，工作面出现透水征兆后， 没有按照规定及时撤人和采取有效应对措施；隐患排查治理不力。 山西省副省长陈川平说，“王家岭矿难就坏在这个‘勇争第一’上。”
——胡锦涛
生存环境变化的安全问题
环境的不断恶化
生存环境变化的安全问题
北 极 冰 川 融 化
生存环境变化的安全问题
右图：长江两岸的湿地原本是蓄滯 洪水的“海绵”，但是肆意的开发 使之不断干涸。六十年來，长江流 域的湿地消失了40%。
左图：曾经明珠般的百里洪湖， 湖水逐漸变得色暗发臭。 “守著長江沒水喝”，在很多地 方已成為不爭的事實。
瓦斯事故死亡人数比例 50.00% 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 2006 2007 2008 2009
2001-2009年我国瓦斯事故死亡人数及比例情况
（来源于国家安全生产监督管理总局对外公布的数据）
福建南平凶杀案； 2010年3月23日7时26分，41岁男子郑民生在此手持50厘米长的尖刀，短 短55秒内疯狂砍杀小学生，造成8死5伤。 广东湛江一男子持刀闯校园 砍伤19名学生和教师 ； 江苏泰兴中心幼儿园发生砍杀案 已有4小孩身亡 ； 陕西南郑幼儿园发生凶杀案 8名师生死亡……
富士康发生10起坠楼事件，暴露其管理理念、制度、方式 等存在漏洞。 9名富士康80后、90后员工先后跳 楼自杀，引发了人们对于新生代外来 务工者心理健康状况的关注。 由于心理脆弱等问题，加上密集型 工作、劳动强度大，进一步增加了其 挫折感和孤独感，企业的程式化管理， 缺乏人情味的氛围，管理存在漏洞， 使年轻员工抑郁心理无处排解，最终 导致恶果。
安全——人类控制对自身利益威胁的能力
1、国家安全：防止在国家、民族、地区及宗教之 间的冲突及对抗中的利益受损。 2、社会安全:防止社会的运行秩序、机制受到有 意的威胁及破坏，导致利益受损。 3、生产职业安全：防止生产活动中生命和财产的 损失。 4、公共安全：防止自然灾害和非生产活动中利益 受损。（交叉性）
煤矿安全管理理念变化：“煤矿哪有不死人”“煤矿完全可以不死人”
2010年4月10日美国西弗吉尼亚州发生瓦斯爆 炸29人遇难，是1970年以来美国境内伤亡最 严重的矿难。 奥巴马的悼词 念所有遇难者的名字， “一个依赖矿工的国家怎能不尽全力履行职 责保护他们？我们的国家怎能容忍人们仅因 工作就付出生命……我们在这里的任务，就 是防止有生命再在这样的悲剧中逝去。去做 我们必须做的，无论个人或是集体，去确保 矿下的安全，向他们对待彼此那样对待我们 的矿工，如同一家人。”
N N N Y Y
危险？
Y
～
随机因素
N
初期警告？
Y
意外事件？
Y N
危险？
失误直接 引起事故？
行为人 接受 警告
Y
N
识别 警告
Y
N
人失误
N
正确估 计危险
Y Y
表示无伤害系列 轨迹
二次 警告
采取 行动 行动 恰当
N
Y N
劳 伦 斯 模 型
N
Y
（1）扰动起源事故理论
动 态 变 化 理 论
将事故看做由事件链中的扰动开始，以伤害 或损害为结束的过程。这种事故理论也叫做 “P理论”。 如下页图所示。 将生产活动看做是一个自觉或不自觉地指向 某种预期的或意外的结果的事件链，它包含 生产系统元素间的相互作用和变化着的外界 的影响。
XUST
安全有道 道不远人
——安全科学迎来新发展
人的生命是最宝贵的。我国是社会主义 国家，我们的发展不能以牺牲精神文明为代 价，不能以牺牲生态环境为代价，更不能以 牺牲人的生命为代价。重特大安全事故给人 民群众生命财产造成了重大损害。我们一定 要痛定思痛，深刻吸取血的教训，切实加大 安全生产工作的力度，坚决遏制住重特大安 全事故频发的势头。
人和环境 感觉 对危险的构成有警告性线索吗？ 感觉到这种警告性线索吗？ 认识到这种警告性线索吗？ 认识 知道如何避免危险吗？ 决定采取避免危险的行动吗? 行为 响应 能够避 免吗？ 是 是 否 否 是 否 是 否 是 否 危险构成 是 否
基 于 3） 人 基 于 体 人 信 体 息 信 处 息 理 处 的 理 的 人 人 失 失 误 误 事 事 故 故 模 模 型 型
近年来煤矿重大事故的新特点： 在社会经济发展水平提高，安全技术装备水 平提高，政府、人们、企业各级领导更重视 安全，法律法规的约束、监察监管力度加强 的情况下， 然而，从1980年到2005年，煤矿死亡百人以 上的重大事故发生频率却加快，从10年（1起 ）－5年（1起）－4年（1起）－ 2年（1起） －1年（2起）－1年（4起）。
无事故后果
活动异常
向结果 发展的 能动性
发生 扰动 P
行动 适应于 扰动 P 过载物重新放 出额外应力
串联应力冲击 许多行为者
其他行为者受到 无伤害应力
P 对行为者 作用 自动 动态 平衡
社会公共安全问题
甲流肆虐
03年非典
社会、公共安全问题
发生巴基斯坦、阿富汗、伊 新疆发生“七•五事件” 拉克等地的“汽车炸弹”事 件 食品安全——三聚氰胺奶粉、地沟油、毒豇豆、勾兑酱油、 毒大米、黑心香肠…
一个多月内全国范围内连续六起校园血案——均因挫折而对生活产生绝望， 继而“报复社会” ——心理安全与健康
基 于 人 体 信 息 处 理 的 人 失 误 事 故 模 型
威格里斯沃思事故模型
刺激 否 是 危险否 是 随机因素 否
失误否
伤亡事故
无伤事故
基 于 人 体 信 息 处 理 的 人 失 误 事 故 模 型
（2）瑟利模型
把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶 段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过 程，即知觉、认识和行为响应过程。在危险出现阶 段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就 能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出 现问题，就会使操作者直接面临危险。 适用于描述危险局面出现得较慢，如不及时改正则 有可能发生事故的情况。对于描述发展迅速的事故 ，也有一定的参考价值。
（2）博德事故因果连锁理论
事 故 因 果 连 锁 理 论
管 理 的 缺 陷
个人 及工 作条 件的 原因
直接原因 —— 人的不安 全行为或 物的不安 全状态
事故
损失
（3）亚当斯事故因果连锁理论
事 1） 故 事 因 故 因 果 果 连 连 锁 理 锁 论 理 论
管理 体系
管理失误 领导者在下述方面 决策失误或没作故模型， 对一般矿山企业和其他企业中比较复杂的事
故情况也普遍适用。
劳伦斯模型适用于类似矿山生产的多人作业
生产方式。
生产活动
无危险、无事 有危险、无事 有危险、有事 有危险、有事 无危险、有事 故、无伤害 故、无伤害 故、无伤害 故、有伤害 故、无伤害
例如，球形弹丸以4.9N的冲击力打击人体时，最多轻微地擦伤 皮肤，而重物以68.9N的冲击力打击人的头部时，会造成头骨骨 折。
第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交 换引起的。