杂物电梯施工自检报告
使用单位名称：
设备类别：设备品种：使用地点：出厂编号：
XXXXXXXXXXX 编制
说明
1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》。

3 、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格” 和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。

5、检验条件应符合 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。

6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。

7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效
杂物电梯施工质量证明书
制造单位：制造日期：年月日
施工单位：施工单位许可证号：
施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：
驱动方式：□曳引式□强制式□液压式
规格型号：产品编号：
安装地点：使用单位内部编号：
额定载重量: kg 层站门：层站
额定速度: m/s 控制方式 :
开工日期：年月日竣工日期：年月日
该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。

检验（签字）：
施工单位（盖章）
电梯基本情况表
技术资料审查
自检项目与结果
附表 1 层门间隙检测记录单位（mm）。