肺挫伤 Pulmonary contusion
致伤原因： 大多发生于胸部严重闭合性 损伤，常伴有骨性胸廓损伤； 也可见于肺爆震伤（高压气 浪或水波浪引起的肺损伤）。 肺挫伤的严重程度取决于钝 性暴力作用的部位及其面积。 暴力作用的面积越大，作用 力越强，肺挫伤的严重程度 和挫伤面积就越大。
病理生理 PATHOPHYSIOLOGY
定义：胸膜腔内积气称为气胸。 分类：
1.闭合性气胸：胸壁完整，空气通过肺组织、支 气管破裂口进入胸膜腔。 2.张力性气胸：胸壁完整，空气通过肺组织或支 气管活瓣状破裂口进入胸膜腔。 3.开放性气胸：胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外 界沟通，空气通过胸壁伤口进入胸膜腔。
闭合性气胸 Closed Pneumothorax
病理生理 PATHOPHYSIOLOGY
失血引起的改变——可致休克。 胸腔积血引起的改变 —— 压迫肺使之萎陷 , 并将纵隔推向健侧。 形成凝固性血胸——凝血块机化后形成纤维 组织束缚肺膨胀，影响呼吸断
CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS 小量血胸（500ml以下），可 无明显症状。 中量血胸（500~1000ml）和 大量血胸(> 1000ml),可表现 低血容量症状和胸膜腔积液 征象，胸部X线显示伤侧胸膜 腔有大片积液阴影，纵隔向 健侧移位，如合并气胸则显 示有液平面。B超检查能探测 到积液。胸腔穿刺抽出血液， 即可确诊。
临床表现及诊断
CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS
症状：胸痛、呼吸困难、血痰或咯血。 体征：胸壁伤痕、反常呼吸、压痛、骨擦 音、皮下气肿、气管移位、胸部叩诊鼓音 或浊音、听诊呼吸音减弱或消失或出现罗 音。 胸部X线检查：可见肋骨骨折断端，还可 判断有无气胸、血胸存在。
致伤原因：多为肋骨骨折断端刺破肺表面， 空气从肺破裂口进入胸膜腔。 临床表现及诊断：小量者（肺萎陷在30% 以下）呼吸和循环影响较小。大量者有胸闷 气促症状、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊 鼓音听诊呼吸音减弱或消失，X线检查示胸 膜腔积气。 治疗：小量者可自行吸收或胸膜腔穿刺；大 量者行胸膜腔引流术。
胸部损伤在创伤中甚为常见，致死率约 占创伤死亡的25%，仅次于颅脑伤。
病理生理变化
PATHOPHYSIOLOGICAL CHANGE
损伤程度：
轻度（Mild）: No intrathoracic visceral physiological functional change and can be cured by non-surgical treatment. 重度（SEVERE）: Death will be happened in a short time if no prompt effective treatment take.
临床表现及诊断
CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS 进行性血胸：
1、心率逐渐增快、血压持续下降； 2、输血补液后，血压不回升或升高后又下降； 3、血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降； 4、胸腔穿刺抽不出血液，但胸膜腔阴影继续增大； 5、胸管放入后当即引出1500ml血液或引流量持续3小时 大于 200ml/hr。
治疗 Treatment
指脉搏氧饱和度监测、动脉血气分析、心电监护和恰 当的呼吸机设备是治疗成功的保障。 有明显低氧血症的病人（未吸氧状态下PaO2<65mmHg或 8.6kPa, SaO2<90%）在受伤后1小时以内需气管插管、呼 吸机支持治疗。 肺挫伤后对水和晶体液非常敏感，稍不小心就会增加 肺水肿和心肺功能负担。若病人休克，应适量输全血、 血浆或白蛋白。 肺挫伤后容易合并感染，故主张应用抗生素。至于激 素治疗尚有争议。
肺挫伤后肺泡内及间 质渗血和水肿、炎性 反应，影响肺泡内气 体交换，导致通气/血 流比例失调和肺血管 阻力增加，使得肺动 脉压升高，肺血减少， 氧输送亦减少，加重 缺氧和二氧化碳储留。
临床表现及诊断
CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS
症状：呼吸困难、 咯血或血性泡沫痰。 体征：肺部罗音。 肺野呈现斑片状阴 影。
诊断 DIAGNOSIS
根据临床表现(Based on
clinical presentation)
胸膜腔穿刺或心包腔穿刺
(Pleural puncture or pericardial puncture)
胸部X线检查(Chest X-ray) 床边B超(Bed-side Bmode ultrasony) 其它（CT、MR、造影……）
治疗 TREATMENT
闭合性单处肋骨骨折： 止痛、固定胸廓、防治并发症。 连枷胸： 1、保证呼吸道通畅 2、纠正反常呼吸运动：（胸壁 软化区包扎固定或牵引固定或 呼吸机“内固定”或手术内固 定） 3、处理合并症 开放性肋骨骨折： 清创+内固定+抗感染。
气胸 Pneumothorax
临床表现
CLINICAL PRESENTATION
病人极度呼吸困难、烦躁、 大汗淋漓、紫绀。 气管明显移向健侧，颈静脉 怒张，多有皮下气肿，伤侧 胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼 吸音消失。 胸部X线显示伤侧胸腔严重积 气，肺完全萎陷，纵隔移位， 多数病人有纵隔和皮下气肿。 胸腔穿刺时可见高压气体将 针筒芯向外推出。
气管及支气管损伤
Tracheal injury or bronchial injury
气管及支气管损伤不 常见，是初期评估时常 会漏诊的具有潜在致死 性创伤。在钝性伤中,多 数发生在距离气管隆突 2~3cm处的主支气管段的 裂伤。大多数病人当场 死亡，能够到达医院的 那些患者也极大可能会 死于复合伤。
胸腔穿刺 THORACENTESIS
气胸X线表现
开放性气胸 Open Pneumothorax
致伤原因：
多为刀刃锐器或弹片火器致伤胸壁，造成胸 膜腔与外界沟通，空气通过胸壁伤口随呼吸 运动自由出入胸膜腔。空气出入的量与胸壁 伤口大小密切相关。
病理生理 PATHOPHYSIOLOGY
伤侧胸膜腔负压消失，肺 萎陷。 （肺容积减少） 两侧胸膜腔压力不等，呼 吸时产生纵隔扑动。 （影响静脉血液回流心脏） 重复呼吸含氧低的气体。 （缺氧）
治疗 TREATMENT
急救可用大号的针头刺 入患侧胸部锁骨中线第 二肋间胸腔内，将张力 性气胸变为开放性气胸 （即穿刺减压）。 条件允许的情况下，可 行胸腔闭式引流术。 疑有支气管断裂应及早 剖胸手术。
血胸 Hemothorax
胸膜腔内积血称为血胸。 主要来源于： 1. 肺组织或膈肌裂伤出 血 2. 肋间血管或胸廓内血 管受损后出血 3. 心脏、大血管以及心 包受损后出血。 4.胸椎骨折
临床表现及诊断
CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS
气促、呼吸困难症状， 发绀、休克、空气通过 胸壁伤口出入的吹风声 音。气管向健侧移位、 伤侧胸部叩诊鼓音听诊 呼吸音减弱或消失，X 线检查示胸膜腔积气、 肺萎陷。
治疗 TREATMENT
急救处理及方法： 1.转开放性气胸为 闭合性气胸,然后穿 刺胸膜腔抽气减压, 解除呼吸困难。 2.闭式胸腔引流。 3.疑有胸腔内脏器 损伤或活动性出血， 则需剖胸探查。
单根肋骨骨折或多根肋骨骨 折 单处肋骨骨折或多处肋骨骨 折 多根多处肋骨骨折（连枷胸） 闭合性肋骨骨折或开放性肋 骨骨折 1~3肋较少发生骨折，4~7 肋最易骨折，8~12不易骨 折。 除了外伤性骨折外，有病理 性骨折发生。
单根肋骨骨折的病理生理 Pathophysiology of single rib fracture
诊断和治疗
DIAGNOSIS AND THERAPY
诊断：有咯血、皮下气肿； 闭式胸腔引流有持续大量 漏气；支气管镜检查能够 确诊其裂伤的部位。
治疗：如裂伤仅占气管支 气管周径三分之一以下， 并经胸腔闭式引流后肺能 复张时，可以观察，否则 应进行外科手术修补。
心脏损伤 CARDIAC INJURY
初期诊疗程序
INITIAL DIAGNOSTIC-TREATMENT PROCESS
⑷有下列情况的病人，应及时剖胸探查手术： ①胸膜腔内进行性出血 ②经胸膜腔引流后，仍持续大量漏气 ③心脏出血引起心包填塞 ④胸腹联合伤伴膈肌破裂 ⑤胸膜腔内较大异物存留 ⑥胸壁大块缺损
肋骨骨折 RIB FRACTURE
张力性气胸 Tension Pneumothorax
致伤原因： 常见于肺破裂或支气管 裂伤，破裂口形成单向 活瓣，吸气时空气通过 破裂口进入胸膜腔内， 呼气时活瓣关闭，空气 不能排出，如此，胸膜 腔内气体不断增加，压 力不断增高所致。
病理生理 PATHOPHYSIOLOGY
胸膜腔内高压的气
体不仅致使伤侧肺 受压而塌陷，而且 推移纵隔，使健侧 肺也受压，气体交 换严重受限，静脉 回流受阻，心排血 量下降，组织缺氧。
如肋骨断端向内 移位刺破血管， 可引起出血；刺 破胸膜和肺组织， 可引起气胸、血 胸、皮下气肿等。
多根多处肋骨骨折的病理生理
Pathophysiology of multiple rib fracture
胸壁出现软化区 （连枷胸Flail chest ） 反常呼吸 （缺氧和二氧化碳滞留） 纵隔扑动 （影响静脉血液回流） 严重者发生呼吸循环衰 竭
初期诊疗程序
INITIAL DIAGNOSTIC-TREATMENT PROCESS
⑴初诊时，清醒病人问主诉，昏迷病人靠体征。 严重胸部创伤病人应立即寻找危及生命的创伤。 ⑵对心跳呼吸停止的的病人，立即施行CPR。心 跳呼吸恢复后应尽快就地做必要的检查，如胸 腔穿刺、床边X线摄片、床边B超、血液检验等， 明确诊断后进行针对性治疗。 ⑶千万别漏诊胸部以外的损伤，如腹部、脊柱、 颅脑、骨盆、四肢等。