原位ESWL治疗经常需要反复进行。大而致密的结石重复治疗率最高。后腹腔镜手术相对于开放手术而言是一种微创选择。
5.2.4肾结石取石的基本原则
ESWL的成功率与结石的体积有关。较大的结石需要更多治疗环节。对于较大的肾结石，PNL和ESWL，哪一种是最佳方法一直存在争论。根据结石大小和成分所推荐的相应治疗方法见表7。肾结石ESWL术后残余结石碎片（所谓临床无意义残石）十分普遍。对于直径大于20mm的结石，建议在ESWL之前放置双J管支架，避免结石蓄积阻塞输尿管，即防止“石街”形成。对于大的ESWL抵抗型结石，经皮肾镜碎石术将是最佳选择。有时肾盏中的小结石也会造成剧烈疼痛或不适。
2．结石患者分类
基于结石的化学组成和疾病的严重程度，我们可以将结石患者分为不同类型(见表1)。
表1：结石患者分类
描述缩写
感染性结石 INF
非钙结石尿酸／尿酸钠／尿 UR
胱氨酸结石 CY
发结石患者，无残余结石 S0
初发结石患者，有残余结石 ?Sres
钙结石复发结石患者，病情轻度，无残余结石 Sm-0
复发结石患者，病情轻度，有残余结石 Sm-res
复发结石患者，病情重度，有或无残余结 Rs
有特殊危险因素的结石患者，不考虑其他已定义类别 Risk
3．结石形成的危险因素
由于一些特殊危险因素的存在，部分患者需要特别引起注意(见表2)。
表2：结石形成的特殊危险因素
结石发生年龄早(<25岁)
结石含有二水磷酸氢钙
只有一个肾脏有功能
与结石形成有关的疾病：
甲旁亢、肾小管酸中毒、回空肠旁路、克隆氏病、肠切除、吸收异常、类肉瘤病、甲亢
●双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者的肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。
●当预计结石有自发排出可能时，50mg双氯芬酸钠片剂或栓剂在3－10天内每天使用两次，对减轻输尿管水肿以及减少疼痛复发率有效。
●应该通过合适的方法来证实结石排出和进行肾功能评估。回收的及时都要经过分析。
●当疼痛不能被药物缓解时，应该放置支架或经皮肾造瘘以及行取石术来达到引流尿液的目的。
肾结石≥20mm
完全或部分鹿角形结石
不
透
光
结
石
⑴ESWL
⑴PNL
⑴PNL
⑵PNL
⑵ESWL
⑵PNL＋ESWL
⑶PNL＋ESWL
⑶ESWL＋PNL
⑷开放手术
感染
性结
石，
结石
伴感
染
⑴AB＋ESWL
⑴AB＋PNL
⑴PNL
⑵AB＋PNL
⑵AB＋ESWL放置
⑵PNL＋ESWL
或不放支架
⑶PNL/ESWL＋口服溶石剂
尿尿酸，PH
需要
胱氨酸结石
血肌酐
胱氨酸，PH
需要
So
需要（见表3）
部分尿液分析（见表3）
不需要
Sres
需要（见表4）
需要（见表4）
需要
Rm-o
需要（见表3）
部分尿液分析（见表3）
不需要
Rm-res
需要（见表4）
需要（见表4）
需要
Rs
需要（见表4）
需要（见表4）
需要
Risk
需要（见表4）
需要（见表4）
⑴原位ESWL，静脉造影
⑵原位ESWL＋口服
⑴URS＋碎石
⑴URS＋碎石
溶石剂
⑵UC/静脉造影＋ESWL
⑵UC＋造影剂＋ESWL
⑶URS＋碎石
⑵“上推”＋ESWL
⑶PN＋造影剂＋ESWL
⑷经皮顺行输尿管镜
⑵支架＋口服溶石剂
⑶经皮顺行输尿管镜
胱
氨
酸
结
石ห้องสมุดไป่ตู้
⑴原位ESWL
⑴原位ESWL
⑴原位ESWL
⑵“上推”后ESWL
中华泌尿外科学会泌尿系结石学组
二OO五年十月
1
简介…………………………………………………………(1)
2
结石患者分类……………………………………………(1)
3
结石形成的危险因素……………………………………(2)
4
诊断………………………………………………………(2)
4．1
影像学诊断……………………………………………(2)
常规检查包括腹部平片（KUB）＋超声检查，排泄性尿路造影（IVU）或者非增强的螺旋CT。
IVU的禁忌证：
●对造影剂过敏
●血清肌酐水平＞200μmol/L
●服用美福明期间
●骨髓性白血病
此时可行的特殊检查包括：
●逆行或者经皮顺行肾盂造影
●放射性核素扫描
4.2实验室检查
表3：非复杂性结石患者的分析
结石分析
5．2．3
输尿管结石的治疗原则…………………………(7)
5．2．4
肾结石取石的基本原则…………………………(9)
5．3
钙结石的预防措施…………………………………
(10)
5．4
钙结石的药物治疗……………………………………(11)
5．5
尿酸结石的药物治疗…………………………………(12)
5．6
胱氨酸结石的药物治疗………………………………(12)
5．7
感染性结石的药物治疗………………………………(13)
6
总结…………………………………………………………(13)
1．简介
泌尿系结石在临床上一直占有重要地位。一个人一生患结石的风险在5—10％之间。男性发病率高于女性，两者比率约为3：1，发病高峰年龄为40-50岁。任何类型结石都有可能复发，而且在临床上复发性结石多见，是治疗和预防的重点。
取石或碎石的明确指征包括：药物治疗无法缓解的疼痛，持续梗阻伴有肾功能受损、尿路感染、肾积水或脓尿风险，双侧梗阻或孤独功能肾的梗阻。
5.2.3输尿管结石的治疗原则
对于输尿管不同部位结石以及不同成分结石，表6给出了取石最合适的方法。根据所达成的统一意见制定了1、2、3、4四个步骤。1号步骤为首选，序号按优先次序排列，如果序号相同则表示两种方法同等重要，可任选其一。
4．2
实验室检查…………………………………………(3)
5
治疗………………………………………………………(5)
5．1
缓解疼痛……………………………………………(5)
5．2
取石…………………………………………………(6)
5．2．1
术前评估…………………………………………(6)
5．2．2
治疗方法选择……………………………………(6)
需要
5.治疗
5.1缓解疼痛
●应用下列药物，通过不同给药途径可缓解疼痛；双氯芬酸钠（扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）、盐酸二氢吗啡酮＋硫酸阿托品（盐酸二氢吗啡酮阿托品）、安乃近、喷他佐辛和曲马多。
●治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。
●如果没有同时给予阿托品，氢化吗啡酮和其他阿片类药物不应该单独使用。
⑷其他异常
别嘌呤醇
⑴高尿酸尿
维生素B6（吡哆醇）
⑴原发性高尿酸尿Ⅰ型
⑵轻度高尿酸尿
补充钙
⑴肠源性高草酸尿
正磷酸盐3
⑴高钙尿
1需要补充钾盐以防止低钾血症和继发于低钾性细胞内酸中毒的低枸橼酸尿症
2当出现结晶生长抑制活性时
3正磷酸盐类药物不是第一线药物，但可用于不能耐受噻嗪类利尿剂的患者
5.5尿酸结石的药物治疗
近段输尿管
中段输尿管
远段输尿管
不
透
光
结
石
⑴原位ESWL
⑴原位ESWL，俯卧位
⑴原位ESWL
⑵“上推”后ESWL
⑴URS＋碎石
⑴URS＋碎石
⑶URS＋碎石
⑵UC/静脉造影＋ESWL
⑵UC＋ESWL
⑷经皮顺行输尿管镜
⑵“上推”后ESWL
⑶经皮顺行输尿管镜
感染
性结
石，
结石
伴感
染
⑴AB＋原位ESWL
⑴AB＋原位ESWL＋俯卧
与结石形成有关的药物治疗：
补钙和维生素D、大剂量服用维生素C(4g／天)、服用磺胺类药物、氨苯蝶啶、印地那韦
与结石形成有关的解剖异常：
肾小管扩张(MSK)、肾盂输尿管交界处(UPJ)狭窄、肾盏憩室／肾盏囊肿、输尿管狭窄、膀胱输尿管返流、马蹄肾、输尿管囊肿
4．诊断
4．1影像学诊断
肾结石患者，一旦出现肾绞痛，通常表现为特征性的腰痛、呕吐以及低热，既往可能有结石病史。临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法。对于发热或孤立肾患者，或者尿石诊断不能肯定时，影像学检查是必不可少的。
⑴AB＋原位ESWL
⑵AB＋“上推”后
位
⑴AB＋URS＋碎石
ESWL
⑴AB＋URS＋碎石
⑵AB＋PN＋原位ESWL
⑶AB＋URS＋碎石
⑵AB＋UC/静脉造影
⑵AB＋UC＋ESWL
⑷AB＋经皮顺行输尿
＋ESWL
管镜
⑵AB＋“上推”＋ESWL
⑶AB＋经皮顺行输尿管镜
尿
酸
结
石
⑴支架＋口服溶石剂
⑴原位ESWL，俯卧位
⑶AB＋PNL＋ESWL
⑷ESWL＋PNL
⑸AB＋ESWL＋溶石
尿
酸
结
石
⑴口服溶石剂
⑴口服溶石剂
⑴PNL
⑵支架＋ESWL＋
⑵支架＋ESWL＋
⑵PNL＋ESWL
口服溶石剂
口服溶石剂
⑵PNL/ESWL＋口服溶石剂
⑶ESWL＋PN
⑷开放手术
胱氨
酸结
石
⑴ESWL
⑴PNL
⑴PNL
⑵PNL