1.5 1.5 1
症状
咯血
1
体征 HR>100bpm DVT临床症状
1.5 3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
求因
• 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血 液高凝状态的因素(Virehow三要素)均为VTE的危 险因素
• 包括遗传性和获得性2类。
肺栓塞诊断方法
• D-D二聚体 • 静脉加压超声 (CUS) • 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) • CT扫描: SDCT 和MDCT • 肺动脉造影（或CTPA） • 心脏超声
APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证
任何时间出血性或不明原因的脑 卒中
6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部
损伤
近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血
相对禁忌证
6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压>180
APE诊疗流程
肺栓塞严重指数评分（PESI）
年龄>80
1分
肿瘤
1分
慢性心力衰竭/ 1分 肺部疾病
脉搏≥110次/分 1分
收缩压＜
1分
100mmHg
动脉血氧饱和度 1分 ＜90%
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
否 超声心动图 右心负荷
是否具备立即进行CTPA检查 是
CTPA
不增加
增加
阳性
• PTE的致死率和致残率都很高。新近国际注册登记研究显示 ，其7 d全因病死率为1．9％～2．9％，30 d全因病死率为4 ．9％～6．6％。随访研究数据提VTE全因病死率高峰期发 生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势。其中PTE患 者病死率显著>单纯DVT患者。4849I。随着国内医师对PTE 认识和诊治水平的提高，我国急性FI'E住院病死率逐年下降 ，由1997年的25．1％降至2008年的8．7％
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
Байду номын сангаас
✓
静脉曲张
✓
环境相关
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
易患因素
患者相关
中等易患因素（OR 2－9）
发
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
间隔时间 每12 h一次 每天一次 每天一次
每天一次
DVT抗凝治疗 临床按体质量给药，每次100 U/kg（1mg/kg），每12 小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系 统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺 血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉 血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
rt-PA ： 100mg静U点/kg2，小30时min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d， 或0.6mg持/K续g静48～点7125h分，钟必（要时最持大续剂5～量75d0。mg）
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方 式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！
肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：
肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起
肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
流行病学
• 亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检VTE发生 率与西方国家相近。以我国为例，近年来VTE诊 断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的VTE例数 较20年前有10～30倍的增长。来自国内60家大型 医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从 1997年的0．026％上升到2008年的1．045％
根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案
APTT
肝素剂量的调节
秒
控制倍数
首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持
<35
3645
4670 7190 >90
<1.2
1.21.5
1.52.3 2.33.0 >3.0
80IU/kg 静脉推入,然后 增加4IU/(kg.h) 40IU/kg 静脉推入, 然后 增加2IU/(kg.h) 维持原剂量 将维持量减少2IU/(kg.h) 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药
阴性
寻找其他病因
具备CTPA检查条件
且病情稳定
按肺栓塞治疗 寻找其他病因
缺乏其他检查
考虑溶栓或血栓切除
或病情不稳定
诊断策略1
可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
低度或中度可能
高度可能
D－二聚体
CTPA
阴性 阳性
无肺栓塞 有肺栓塞
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 – 右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌 力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； • 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或 肾上腺素 ； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使 用，液体负荷量控制在500ml内。
非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班
阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。
抗凝治疗
普通肝素应用指征
血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子 量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
静脉曲张
✓
环境相关
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
易患因素
患者相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案
药物
Enoxaparin （克赛）
Tinzaparin （亭扎肝素）
Fondaparinux （磺达肝素）
剂量 1.0 mg/kg or 1.5 mg/kg 175 U/kg
5 mg (体重50 kg) 7.5 mg (体重50–100 kg) 10 mg (体重100 kg)
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内， 症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越 早，疗效越好。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时
尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给D溶药V栓：T药溶30物栓0：治万尿疗IU激静酶点最2为小常时用，一般首次剂量为4000
PE治疗：一般处理
• 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及 血气的变化
• 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用 力
• 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 – 经鼻导管或面罩吸氧 – 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机 械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 – 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋 白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出 血或坏死。
求其原因
危险分层
• 国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重 程度的标准。sPESI评分：由年龄>80岁、恶性肿瘤 、慢性心肺疾病、心率≥110次／min、收缩压 <100mmHg、动脉血氧饱和度<90％等6项指标构成 。每项赋值1分，sPESI≥1分者30 d全因死亡率明显 升高。sPESI≥1分归为中危，sPESI=0分归为低危， 若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升 高，则9-5为中危。