理论支持：1.外周肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多；外周肺 动脉的肺血管床容积是中心肺动脉的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力较 强的脏器，破碎的小血栓游离到肺动脉末梢后可自溶。
器材选择：黑泥鳅导丝，猪尾巴导管，导管，球囊。
操作原则：导丝、导管碎栓适用主肺动脉干等粗大的血管。球囊碎栓适用 于导丝、导管不能达到的肺段血管。肺段以下血管使用导管挤压碎栓。 优势：1.效果确切；2.手术技巧相对简单，3.手术材料容易获取。缺点： 仅适用于新鲜血栓，陈旧性血栓效果差。
肺栓塞的急救
急性肺栓塞
概述
发病率仅次于冠心病及高血压 死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死

急性肺栓塞
病因
• 血栓（最常见） • 其他：脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤
栓）、寄生虫虫卵、吸毒等引起。 • 极少数人因为静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺
动脉引起。 • 极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。
急性肺栓塞
3.特异性治疗（外科治疗）
①肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命， 必须严格掌握手术指征。 ②腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞 状装置、网筛法、折叠术等。
急性肺栓塞
4.介入治疗
（1）碎栓术：导丝、导管碎 栓术；球囊扩张碎栓术 （2）血栓抽吸术 （3）导管内溶栓术 （4）球囊血管成形术（PTA) （5）支架植入术（PTAS)
急性肺栓塞
2.特异性治疗（内科）
（1）溶栓治疗：注意适用于大面积PE者，伴休克或血流动 力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的并 发症为出血。
（2）抗凝治疗：防止血栓的复发和血栓的再形成，是血流 动力学问的患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、 低分子肝素、华法林。
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溶栓治疗适应症
急性肺栓塞
适应症（国内专家共识）
1.急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、 晕厥、心脏骤停； 2.溶栓禁忌证者； 3.开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓 者。 治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者 需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法
急性肺栓塞
1.肺动脉造影
肺动脉造影是诊断PE的金标准
直接征象：肺动脉内充盈缺损或血流完 全中断 间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌 注，静脉回流延迟。 敏感性大于98%，特异性90~98%。
肺动脉造影：造影剂总量40~50ml，注 射速率为20~30ml/s； 选择性肺动脉叶分支造影时，造影剂 总量一般为20~40ml，注射速率为 20~30ml/ s。
（5）肺动脉造影：敏感性和特异性均较高， 但为有创新性检查，可发生严重并发症。
（6）超声心电图 （7）心电图：①S1Q3或S1Q3T3图形；②QRS波电轴右倾；
③暂时性或新出现的右束支完全性或不完全性传导阻滞； ④右胸前导联T波倒置。
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治疗
• 1.本病发病急，须做急救处理
（1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。 （2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液 入量及速度。 （3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避 免使用。 （4）抗休克治疗。 （5）解痉。
如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。
急性肺栓塞
约有95%的肺栓塞来自下肢深静脉血 栓
深静脉血栓形成的主要危险因素有高龄、 肥胖、长期卧床、制动、手术、分娩、 妊娠、部分心脏疾病，各种原因导致的 血管内皮损伤等。
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病理生理
肺动脉栓塞对循环功能的影响 右心室后负荷增加
室间隔左移，左室充盈下降 卵圆孔右向左单向开放
超选择性肺动脉造影时，造影剂总量 和注射速率都应相对减少。
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2.溶栓术
操作方法：使用导管、导丝的搅拌将堵塞在肺动脉内的血栓打碎，或使用 球囊扩张挤碎血栓。
目的：迅速解除肺动脉的中心梗阻，重建肺动脉血流，术中即刻降低肺动 脉压，改善右心功能。碎栓后联合溶栓可增加与栓子接触的药物，加速栓 子溶解。
目前溶栓治疗主要用于两周内的新鲜血栓栓塞，指征 是确诊肺栓塞，具体包括：大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。
急性肺栓塞
溶栓治疗禁忌症
绝对禁忌症：活动性出血，近期的自发性颅内出血 相对禁忌症：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿
刺（10d）出现过胃肠道出血，15d内发生过严重外伤、2 个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度高血压、近期 心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜 病等。
痛 3.咯血，占39%，一般量较少
急性肺栓塞
4.咳嗽，占53%，多为干咳和少量白痰，继 发感染时可出现脓痰。
5.晕厥，占13%可以是PE的首发症状 6.可伴有发热，多为低热，少数患者有38℃
以上的发热，由继发肺部感染所致。
急性肺栓塞
诊断
临床症状+体征 辅助检查 （1）血浆D-r聚体：对急性PE诊断敏感性高，特异性较低，
体循环低血压
心内血液有右向左分流
急性肺源性心脏病组织缺血缺氧
急性肺栓塞
• 肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响
栓子阻塞肺动脉
机械、神经反射和体液因素
肺血管阻力和肺动脉压增高
肺动脉压力增高和栓 塞处血流冲击血管
反射性肺动脉收缩
急性肺栓塞
肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响
反射性支气管痉挛
通气功能障碍
肺泡表面活性物质 减少
对急性PE有较大的排除诊断价值 （2）动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺
泡-动脉血氧分压差增加 （3）螺旋CT造影:能发现段以上肺动脉内的栓子，甚至能发
现深静脉血栓，是PE的确诊手段之一，但对亚段PE诊断 价值有限
急性肺栓塞
（4）磁共振成像（MRI）：对段以上的肺动脉的栓子诊断 的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为 溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。
局部或弥漫性肺水肿和肺不 张
肺泡死腔增加 肺血分流
通气量与肺血流量比例 失调 进一步加重低氧血症
肺梗死
急性肺栓塞
• 临床症状
PE的严重程度取决于： 栓子性质、栓子大小、栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体因子 原心肺功能
急性肺栓塞
• 临床症状 1.呼吸困难或气促，占84%，是PE的常见症
状，其程度与栓塞面积有关。 2.胸痛，占74%，大多数表现为胸膜炎性胸