编号：
输精管结扎知情同意书
经介绍我已了解输精管结扎是用手术的方法切断、结扎输精管，使精液中不含精子，而达到永久性避孕的目的。

经咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点：避孕有效率高，手术操作简便、不影响睾丸功能。

术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。

还有极少数人可能出现附睾郁结症、痛性结节、自然再通等。

医生提醒我，为保障避孕效果术后需采用其他避孕方法3个月，经复查无精子后方可解除。

我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术服务规范给予医疗服务，最大限度地保障我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行输精管结扎手术。

受术者（或家属）签名：医师签名：
家属与受术者关系：
日期年月日日期年月日。