宜宾市核技术应用单位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
年度评估报告
（2013年度）
单位名称：（盖章）
时间： 2014年1月20日
编写说明
1.年度评估报告由核技术应用单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面自查评估。

2.年度评估报告每年1月31日前上报。

仅使用Ⅲ类射线装置或Ⅳ、Ⅴ放射源的核技术应用单位年度评估报告一式二份，使用Ⅱ类及以上射线装置和Ⅲ类及以上放射源的核技术应用单位年度评估报告一式三份，报县（区）环保部门，中心城区属市环境保护局直接管辖区内的核技术应用单位报市环境监察执法支队，由县（区）环保部门和市环境监察执法支队各留存一份后，统一报市环境保护局。

３.年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。

4．“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有涉及的内容的可不填。

5.年度评估报告中附件1、“辐射安全与防护年度监测报告”和“附件2、“个人剂量情况监测数据报告”须附由有资质单位出具的监测报告。

6.本年度本单位辐射规章制度和应急预案有修订或变化的，须随年度评估报告报送环保部门存档。

7.年度评估报告应加盖骑缝章。

8.请仅使用Ⅲ类射线装置或Ⅳ、Ⅴ放射源的核技术应用单位在报送年度评估报告时，将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年度评估报告报送印信。

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一、核技术应用单位自测表
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二、辐射安全管理机构、人员及联系方式
三、放射性同位素与射线装置及辐射工作人员情况
四—1、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
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四—2、放射性同位素和射线装置台账
非密封放射性物质台账
四—3、放射性同位素和射线装置台账
射线装置台账
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五、辐射工作人员培训情况
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六、辐射工作人员职业健康检查情况
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七、辐射工作人员个人剂量监测情况
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九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）
十、辐射事故应急预案的制定、修订和执行情况
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十七、违纪记录（包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

没
十八、辐射安全隐患与整改情况
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附件1、辐射安全与防护年度监测报告
附件2、个人剂量情况监测报告
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