工伤职工领取一次性工伤医疗补助金

终止工伤保险关系三方协议书

甲方：工伤职工（姓名）_________性别___身份证号码__________________

乙方：用人单位名称

丙方：潍坊市社会保险事业管理中心

上述三方根据《工伤保险条例》和《关于转发省人社厅<关于转发人社部发[2013]34号文件明确工伤保险工作若干保险问题的通知>的通知》（潍人社[2014]3号）的规定，经协商一致同意自愿达成如下协议：

一、甲乙双方当事人同意解除或终止劳动关系，双方终止（解除）劳动关系的时间_____年___月___日。乙方负责出具《终止（解除）劳动关系证明》。

二、本协议生效后，丙方支付一次性工伤医疗补助金人民币万仟佰拾元角分给甲方。上述费用由乙方办理完毕一切手续后由丙方将一次性工伤医疗补助金支付至甲方个人帐户上，同时本次工伤保险关系终止。

三、本协议生效后，三方当事人均不得以同一事实和理由申请仲裁和提起诉讼请求。

四、甲、乙、丙三方均无其他争议。

五、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，每份均具有同等法律效力。

六、本协议自甲乙丙三方签字之日起生效。

甲方(签字、手印): 乙方(签章): 丙方(签章): 年月日年月日年月日