有何意见和建议
填表人：填表时间：2010年月日
注：1、凡是河北省残疾人或疑似残疾人都需要填写，一户多名残疾人的也需填写多份，居住地与户籍地不一致的，由居住地负责填报。2、本表填写无年龄限制。3、本表填写不可缺项，对可选项在“（ ）”上画“√
4、本表须用钢笔或碳素笔填写。
受教育状况
1、（ ）未上过学2、（ ）小学3、（ ）初中4、（ ）高中5、（ ）中专及技校
6、（ ）大学专科7、（ ）大学本科8、（ ）研究生
在读学生
是（）否（）
残疾学龄儿童少年未上学原因
（18岁以下人员填写）
1、（ ）家庭困难2、（ ）行动不便3、（ ）其他
劳动就业状况
劳动能力情况
有就业能力和愿望的残疾人就业状况
1、残疾人年实际收入（元），其中劳动所得（元），
低保（元），五保（元），救助（元）；
2、（ ）自食其力，（ ）靠父母抚养，（ ）靠兄弟姐妹抚养，
（ ）无人抚养
残疾情况
残疾
类别
视力残疾：1、（ ）盲2、（ ）低视力
听力残疾：（ ）
言语残疾：1、（ ）失语 2、（ ）发音障碍 3、（ ）其他
肢体残疾：1、（ ）偏瘫2、（ ）截瘫 3、（ ）脑瘫 4、（ ）截肢
就业及培训需求
（ ）有劳动能力：1、（ ）可以从事轻体力劳动2、（ ）可以从事大部分体力劳动3、（ ）可以从事特殊性工作4、（ ）已获得国家职业资格证书
（ ）无劳动能力
（ ）有工作：1、（ ）种植业2、（ ）养殖业3、（ ）工厂做工
4、（ ）商业服务5、（ ）个体手工业6、（ ）个体经商7、（ ）其他
（ ）3、听觉言语能力训练（ ）8、工（农）疗
（ ）4、运动功能训练 （ ）9、无此方面需求
（ ）5、生活自理训练 （ ）10、其他
（ ）1、助视器（ ）6、轮椅、手摇轮车等代步工具
（ ）2、盲杖（ ）7、装配假肢
（ ）3、助听器（ ）8、装配矫形器
（ ）4、辅助坐卧翻身站立器具（ ）9、无此方面需求
康复需求状况
康复医疗服务需求
功能训练服务需求
辅助器具服务需求
（ ）1、白内障复明手术（ ）5、精神病服药
（ ）2、肢体矫治手术 （ ）6、无此方面需求
（ ）3、精神病住院治疗 （ ）7、其他
（ ）4、人工耳蜗植入手术
（ ）1、盲人定向行走训练（ ）6、感知能力训练
（ ）2、低视力视功能训练（ ）7、认知能力训练
（）机构，
补贴元
（）2、否
（ ）1、是
（ ）2、否
（）1、是
其中：
（）临时救济；
（）定期救助
（）2、否
生产生活
需求状况
（）1、申请低保 （）2、社会救助 （）3、康复救助 （）4、教育救助 （）5、托养（）6、法律援助（）7、无障碍设施（）8、志愿者服务（）9、其他 （）10、无此方面需求
其他状况
有何特长：（ ）1、体育 （ ）2、文艺 （ ）3、其他 （ ）4、无任何特长
5、（ ）儿麻后遗症 6、（ ）关节疾患7、（ ）畸形 8、（ ）其他
智力残疾：（ ）
精神残疾：1、（ ）孤独症2、（ ）其他
残疾等级
一级（ ）
二级（ ）
三级（ ）
四级（）
生活自理程度
1、（）完全自理2、（）需他人部分帮助
3、（）完全依赖他人帮助
第二代
残疾人证办理情况
1、（）已取证
2、（）建议到指定医院评定
是否参加新型农村
合作医疗
是否享受 低保
家庭领取
低保数额
是否参加新型农村合作养老保险
是否实施危房
改造
是否享受
廉租住房
廉租住房享受
形式
是否实施托养
是否享受五保
供养
是否享受社会救助
（ ）1、养老保险
（ ）2、医疗保险
（ ）3、工伤保险
（ ）4、失业保险
（ ）5、未参加
（）1、是
其中：补贴元
（）2、否
（ ）1、是
其中：补贴元
（）2、否
（ ）1、是
其中：财政补贴元个人缴纳元
（ ）2、否
（）1、是
（）2、否
元/月
当地低保标准：
元/月
（）1、是
其中：补贴元
（）2、否
（）1、是
其中：
（）残联部门；
（）建设部门；
（）其他
（）2、否
（ ）1、是
（ ）2、否
廉租住房面积
平方米或者廉租住房货币补贴元/年
（）1、是，
其中：（）居家，补贴元；
（ ）无工作：有无进行失业登记：1、（ ）有2、（ ）无
（ ）就业需求：1、（ ）种养殖 2、（ ）手工业3、（ ）进厂做工
4、（ ）个体业5、（ ）其他6、（ ）无此方面需求
（ ）培训需求：1、（ ）农业技术培训2、（ ）实用技术培训
3、（ ）学习文化知识4、（ ）盲人按摩培训
5、（ ）无此方面需求
（ ）5、拐杖及助行器具 （ ）10、其他
住房状况
本人住房状况：（ ）1、有住房（ ）2、危房（ ）3、无住房
住房来源：（）1、自有产权（ ）2、直系亲属住房（）3、非直系亲属住房（ ）4、租赁（ ）5、借用（ ）6、其他
社会保障状况
参加社会保险情况
个体工商户是否
参加养老保险
是否参加城镇居民基本医疗保险
3、（）建议三方签字确定
4、（否
致残原因
致残原因：1、（ ）遗传先天2、（ ） 疾病3、（ ）药物中毒4、（ ） 创伤或意外损伤5、（ ） 有害环境6、（ ）原因不明7、（ ） 围产期因素8、（ ） 接受热辐射（桑拿、睡热炕等）9、（ ） 噪声10、（ ）其他
河北省残疾人基本情况调查表
详细住址：市（设区）县（市、区）乡（镇、街道）村（社区或居委会）
个人基本情况
姓 名
性别
（ ）男（ ）女
民族
身份证号码
户口性质
农业（ ）非农业（ ）
婚姻
状况
1、（）未婚2、（）已婚
3、（）离异4、（）丧偶
家庭基本情况
家庭
人口数
就业人数
残疾
人口数
联系人
联系电话
户主姓名
主要生活来源