《医院感染诊断标准》
（临床诊断基础上，符合下述之一）
1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体； 2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥106； 3.呼吸道分泌物及其它体液分离出病原体； 4.有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者；
早期
晚期
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
金葡菌（） 肠杆菌 肺克，大肠 铜绿假单胞菌 不动杆菌
与医护人员交流判断、干预
获得上级领导的行政支持及的配合； 制定本单位监测方案：明确监测数据收 集流程与各部门职责； 项目培训：诊断标准以及微生物培养标本采集时机与方法。
注意：培训目的是准确获得监测数据。
感控人员每日到进行数据收集（表格填写）；
每月10日前将上月监测数据准确录入，及时上报相关内容。
，
指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气48h后所发生 的肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后 48h 内发生的肺炎。
≤4天内发生的为早发性，≥5天者为晚发性
（符合下述两条之一）
1. 患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿罗音，并有以下情 况之一： （1）发热； （2）外周血白细胞总数升高和（或）中性粒细胞增高； （3）X线显示肺部炎性浸润性病变； 2. 慢性气道疾患患者稳定期继发性急性感染，并有病原学改 变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。
监测力度不够，操作依从性低
操作前准备
床头抬高
床单位清洁 空气环境
无菌操作
呼吸机设备
皮肤消毒
医疗器械
医疗器械消毒
最大无菌屏障
气囊压力
升高
环境
方法
仪器
建立核查制度
核查员培训
“核查员”的理论考试
核查员操作考核
核查制度对控制感染初显效果
VAP
（‰） 30 25 20 15 10 5 0
2012.3
1
3
5
10
嗜麦芽窄食单胞菌
15
20
入院天数
来自口咽部的细菌 吸入肺部形成肺炎
1.如无禁忌症，应将床头抬高30-45°，以减少胃液反流和 误吸的发生；
2.降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔护理，每 日4-6次；
3.建议使用管，作声门下分泌物引流； 4.严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气； 5.气囊压力应保持在202O以上，以防气囊周围的病原菌漏
军医大学大坪医院感染控制科
美国的发病率为0.5－1.0％，位居医院感染第2位，在重症 监护病房占居首位，使用呼吸机者高达70％，有呼吸机相 关性肺炎（ - ）之称。
我国医院感染监控网2001－2003年资料显示，在我国医院 感染病例中发病率居于首位，占院感总数的23.8％－33.2％。
不仅常见，而且病死率很高，美国报道每年2万－3万人死 于，病死率17.9－23.7％，则高达70％；我国广州、北京病 死率分别为39.5%、58.3%。
2012.4
2012.5
VAP 2012.6 时 间
“感染率” 达到目标值但反弹
缺乏数据反馈
感控科的工作也需进行改进，增加对临床的反馈！ 建立反馈制度
周反馈
月反馈
月反馈
周反馈——院感参加晨交班
感染新发病例 手卫生依从性 多重耐药菌分离情况 集束化措施执行情况 存在的问题
有效干预对控制感染效果明显
入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤； ……
呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险 增加病死率 延长住院时间 增加医疗费用
标化的监测方法 规范的防控流程 采取有效的干预措施 降低的感染发生
被监测的患者必须是入住后使用人工气道（气管插管或气管切开）并接受机 械通气。
医院感染实时监控系统预警 专职人员到患者床旁调查
不反馈的监测是没有意义的监测 多重耐药菌感染率 接触隔离执行率 导管使用率、感染率 感染防控措施依从率 医务人员手卫生依从率 存在的问题及改进建议等
感染持续维持在较高水平
监测过程以采集数据为 主，无有效的干预措施
大坪医院持续质量改进项目计划表
年度
科室
编号
质量改进项目名称：
质量小组： 组长：
成员：
……
第三、监测与填表（以实时监测为线索的床旁调 查） 1、感染信息监测
病人监测日志 前瞻性调查表
2、干预措施监测
床头抬高
口腔护理
手卫生
多重耐药菌
自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！
自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！
第四、上报与反馈 （患者出后填写上报）
（除上报外，还应向反馈）
科室：
联系电话：
改进项目的依据、背景：
存在的问题或目前的状况：
质 问题分析： 量 改 进 计 措施： 划
数据收集时间： 数据收集方式： 预计完成时间：
运用管理工具降低的发生
感染控制是一个复杂过程，并非简单的监测和干预就 能实现的，必须运用管理工具，多次循环，反复实践， 才能有所改善！
院感科
干预效果 ＝ 40‰-28‰ × 100% 40‰
干预效果＝30%
项目的计划与准备 相关人员的培训 项目的监测与填写 结果的上报与反馈
监测与防控的工作方式
第一：计划与准备（落实5W1H）
地点
何人
时间
5Wห้องสมุดไป่ตู้H 方法
目的
原因
第二：人员的培训（前期诊断标准，后期干预措 施）
医院感染的诊断标准 循证感染预防与控制措施 手卫生规范 多重耐药菌的防控
感染趋势VAP图
（‰） 50
40
30
20
VAP
10
0
2011.7 2011.82011.92011.102011.112011.12 2012.12012.2 2012.32012.4 2012.52012.6 2012.7 2012.82012.92012.10
时间
“感染率” 已达到目标值
病人基本信息 呼吸机使用率 感染率 床头抬高率 手卫生依从率 多重耐药菌感染情况汇总表等
先在选核查员进行项目的专项培训； 感控专职人员共同对全科医务人员进行感染防控培训。
干预前与后监测指标不变
做好干预效果评价： 干预效果＝（干预前发病率－干预后发病率）/干预前发病率×100%
如：干预前 发病率为40‰，干预后发病率为28‰
规范监测 实施策略
重症医学科
VAP
（‰） 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
2011.7 2011.8 2011.92011.102011.112011.12 2012.1 2012.2
时间
未达标的原因在哪？
人员
管理
责任心
手卫生意识
监测力度 培训力度
制度落实
人员数量
预防措施