过量的喂饲使胃内容 量增加，增加VAP发生 率
导致VAP的高风险因素
• 宿主相关性因素 • 工具相关性因素 • 人为相关性因素
VAP的危害
• 增加呼吸机的使用和 入住时间4.3天
• 增加住院日4-9天 • 增加费用—每例$20，
000到40，000 • 估计美国每年支付12
亿美元 • VAP所致的病死率可达
注意事项：先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试 验，执行时要密切观察患者，以防意外。
撤机筛选试验
机械通气临床应用指南（2006）推荐级别：A级
导致机械通气的病因 好转或祛除
氧合指标：Pao2/Fio2 150—300mmHg ， PEEP5—8cmH2o, Fio20.4;PH 7.25 血流动力学稳定
持续的声门下分泌物吸引
•应用气囊上方 背侧有附加管腔 的气管插管进行 持续的吸引
机械通气应用指南（2006）推荐级别B级
其他措施
手卫生 气管插管一般为10天到2周，或有呼吸系统感染症状才更 换，一项用狗做的用硝酸银镀制的气管插管能减低VAP发 生率，当应用于人的研究未定论 研究表明：频繁更换呼吸机管道不会减低VAP发生，建议 不少于7天更换 研究表明：采用开放式或封闭式在VAP发生率上没有明显 分别，但采用封闭式可减少飞沫传播的风险 加湿系统包括加热加湿器及热湿交换器研究表明：HME会 令VAP发生率减低 定时翻身可减低vap的发生 所有的理论要在个体化的基础上进行循证护理并及时评价 治疗效果
（3）监护胃部残余容量 其他 （1）手卫生
（2）更换气管插管 （3）呼吸机管道的更换 （4）吸痰系统 （理:传统法和冲洗法 刘卫娟等的关于经口气管插管患者口腔护 理方法的Meta分析显示：冲洗法可降低VAP 的发生 避免使用生理盐水冲洗气管插管
预防误吸
F<8次/min或>35次/min
心率<140或变化<20%，没 有新发的心律失常
自主呼吸时VT > 4ml/kg
Sao2 > 0.9
3min SBT后，继续自主呼 吸30—120min，如可耐受 则可考虑拔管。
文献报道：观察30min与 120min的拔管成功率无差 异，通过SBT 30-120min的 患者至少77%可以成功脱机。
SUCCESS
THANK YOU
2019/9/8
预防消化道溃疡、深静脉血栓
虽然没有研究显示预防消化道溃疡和深静 脉血栓能直接降低VAP发生率 但，专家指出：把消化道溃疡以及深静脉 血栓的预防措施合并呼吸机集束措施一起 应用时，患者VAP的发生率明显减低
呼吸机集束策略
Ventilator Bundle
27%-43%
Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249 Craven D. Chest 2000;117:186-187S Rello et al, Chest 2002;122:2115
如何预防VAP？
临床心得
晚治不如早治，治疗不如预防 预防干预应于插管前开始，一直到拔管时 为止 呼吸机集束干预措施 其他建议
有自主呼吸的能力
意义
过早撤机；增加再插 管率，可接受的再插 管率5%—15%，再插管 率使患者的VAP增加8 倍，死亡风险增加6— 12倍
延迟撤机：增加VAP发 生率其他部位的感染 及并发症的发生率
自主呼吸试验（SBT)
机械通气临床应用指南（2006）推荐级别：A级
目前较准确的3min SBT,包 括3minT管试验CPAP 5cmH2o/PSV试验 浅快指数（RVR) （F/VT)<105
呼吸机相关性肺炎 的预防
主要内容
呼吸机相关性肺炎（VAP)的概念 产生VAP的原因及途径 VAP的危害 VAP的预防措施
呼吸机相关性肺炎(VAP)的概念
ventilator associated pneumonia
VAP定义：患者使用
呼吸机48h后出现的一 种院内感染式的肺炎。
VAP的诊断：有争议， 没有金标准。在临床 中通常认为：发热、 白细胞增高和气道分 泌物呈脓性3项中具备 2项，另加在X线胸片 显示肺部浸润病变即 可诊断VAP，但此标准 敏感性高，特异性很 低。
产生VAP的原因和途径
细菌定植 （colonization)
ETT会令细菌定植更 容易发生
ETT产生旁路，令细菌 经ETT绕过上呼吸到进 入肺
分泌物由气囊旁路经 气管滑落到肺
误吸（aspiration)特 别是留置胃管时患者 的胃部括约肌不能有 效关闭
肠道喂饲会令胃内 PH值增高，碱性的环 境令细菌繁殖加快
研究显示，实行集束干预策略能平均减低 VAP发生率45%
医改改进中心（Institute for healthcare improvement)建议包括以上四 项措施，要求全面执行、全科努力。才能 取得更好效果。
其他干预措施
预防细菌定植的措施 （1）口腔护理
（2）避免用生理盐水冲洗气管插管 预防误吸措施 （1）气囊压力 （2）声门下持续吸引
气管插管气囊压力：高容低压套囊压力 25—30cmH2o，不需要间断放气，研究表明， 每日3次经检测套囊压可预防气道黏膜缺血 性损伤和气管狭窄，另研究表明，如Ppeak 过高，及时正确充盈套囊，仍可致气道黏 膜缺血性损伤（C级） 检测胃残余容量：建议进行滴注泵进行小 剂量持续喂饲，每4小时若超过200ml，应 把胃内容物注回胃部，剩下的丢弃。
如何预防VAP？How to prevent VAP?
呼吸机 集束干预
策略
预防消化 预防深静
抬高床头 镇静休假 道溃疡
脉血栓
患者的体位
• 抬高患者床头30—45°
• CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003
• Drakulovic et al, Lancet 1999;354:1851
镇静休假 sedation vacation
镇静休假：“每天唤醒”计划，是指对心肺功能 稳定的患者每日试行早上暂停使用镇静剂及试行 脱机和拔管。
目的：尽早停止使用呼吸机，减少发生VAP的风险
研究显示：采用镇静休假措施，患者使用呼吸机 的平均日数由7.3d降到4.9d