审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗
重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决 的问题
抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量
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三级查房内容
主治医师查房
对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重 危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的 患者进行重点查房
对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医 师
阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱 改成诊疗计划
交接班记录、转科记录均可代替阶段小结
住院超过30天病例的管理：报告医务科；主 任大查房；终末病历的质控以及临床科室和 质控部门定期的管理评估
交班记录~接班记录
转出记录~转入记录
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三级查房内容
科主任/副主任医师查房
及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入 院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划
名、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者（可靠程度？） 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能 导出第一诊断 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐 全
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4
入院记录书写要求（2）
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的 发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、 饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有 关的阴线或阳性资料等
常规查房记录
病危 病重 一般病人
1天一次 2天一次 3天一次（或每周2次）
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2
病历书写注意事项
使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
用中文书写，使用规范用语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
体征、疾病名称等可以使用外文 内容真实完整，重点突出 不得模仿或代替他人签名
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3
入院记录书写要求（1）
由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全：患者一般情况包括姓
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7
入院记录中的几个“诊断”
医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样 病人住院期间诊断有变化时，应书写修正
诊断，注明日期 修正诊断与病程记录有何联系？ 病人出院时，医师应在入院记录相应格式
中书写出院诊断，注明日期 病人死亡，应书写死亡诊断，注明日期
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8
病程记录书写要求（1）
首次病程记录
检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量， 及时发现问题并给予指导
检查医嘱执行情况及治疗效果
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三级查房内容
住院医师查房
重点巡视危重、疑难、诊断不清、新入院及手术 患者，同时巡视一般患者
审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一 步检查或治疗意见
检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱 负责指导实习医师书写病历并予以修改 详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行 负责书写病历相关内容
患者入院8小时内由住院医师完成
内容：病例特点、初步诊断、诊断依据及 鉴别诊断、诊疗计划四部分
主治医师应审签首次病程记录
诊疗计划：拟作的检查项目
处理？
初步治疗措施
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9
病程记录书写要求（2）
日常病程记录
可由住院医师或实习医师书写
病危：根据病情随时书写，记录时间具体 到分钟，每天至少 1次
病重：
病历书写基本规范 四川省住院病历评分标准 核心医疗制度在病历中的体现
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1
医疗核心制度
1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、手术分级制度 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、分级护理制度
10、查对制度 11、病历书基本规范与管理制度 12、值班与交接班制度 13、临床用血审核制度 14、病人知情同意书管理制度 15、转院转科制度 16、临床药事管理制度 17、麻醉精神药品处方管理制度
发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详 细经过及效果
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引 号（“”）以示区别
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5
入院记录书写要求（3）
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等
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16
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况 住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情
的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由（如 用药及更改用药的理由等）
医院 临床医师配置要保证三级医师查房和两级人员值班的需要 三级查房的执行情况是医疗核心制度的具体体现 如何做到？
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主治医师查房记录书写要求（1）
辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结 果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称及检查号
初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查 病历应列出可能性较大的诊断
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6
入院记录书写要求（4）
有专科或重点检查 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情
况，综合分析所作出的诊断 初步诊断为多项时，应当主次分明 待查病例应列出可能性较大的诊断 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析
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病程记录书写要求（4）
危重患者每日的病程记录要反映上级医师 的意见
临床危重值报告管理。医技科室与临床科 室的报告管理流程，病历记录分析、观察 与处理
有出院前一天上线医师同意出院的病程记 录和出院当天的病程记录
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阶段小结
长期住院病历应每月作一次病情阶段小结， 对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理 由
首次查房记录时间要求
48小时以内 病危——当天 病重——次日 节假日及双休日可由住院总医师或二线值班
医师代查房
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主治医师查房记录书写要求（2）
首次查房记录时间要求
核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱
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19
主治医师查房记录书写要求（3）
2.
10
病程记录书写要求（3）
及时反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察
更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的 处理措施
辅助检查结果正常，是否需要记入病程记录？
临床危急值报告以及处理记录 诊治过程中须向患者以家属交代的病情、诊
治情况以及他们的医院（医患沟通记录） 记录会诊意见及其处理情况