循证医学的五部曲
1.确定拟弄清的问题 人群/病人 干预措施 比较 结局指标 2.全面查找证据 检索策略 电子检索 手工检索 3.严格评价证据 真实性 重要性 适用性 4.做出临床决策 5.后效评价、与时共进
预后问题实例：一、提出问题
一位69岁的妇女，高中退休教师，她向你陈 述的病史主要是：患有长期原发性高血压，一 个月前出现了充血性心力衰竭的症状和体征， 其他情况均无特殊。十二导心电图显示左室肥 大，超声心动图结果为左室扩张和肥大，心脏 舒张期功能和收缩期功能都受损。最大射血分 数为35%。患者提问：“我的心力衰竭很严重 吗？我今后要面对的是什么呢”
3、筛选文献
——Kalon KL HO, et al . Survival After the Onest of Congestive . Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects, Circulation, 1993
三、严格评价证据
1、研究结果的真实性 1）研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一
The Nurses' Health Study: over 20,000 nurses were identified and followed-up annually with tests and surveys for over 25 year (this study is still ongoing).
临床预后问题
医生无时无刻不在考虑 病人、家属十分关心
非常直接（病人或家属提出）
病情是否严重？
能活多少年？
急性心梗
会猝死吗？ 会发生心衰吗？
生活质量会受到什么影 响？
一. 定义(Definition)
预后 (Prognosis): 指疾病发生 后，对将来发展为各种不同后果（ 痊愈、复发、恶化、伤残、并发症 和死亡等）的预测或估计。
以下定义均引自：THE COCHRANE REVIEWERS’ HANDBOOK GLOSSARY, Version 4.1.4, Updated March 2001
前瞻性队列研究是预后研究的最佳设计
Cohort study (synonyms: follow-up, incidence, longitudinal, prospective study): A cohort study follows one or more groups of people who have not yet
问题 对于充血性心力衰竭伴左室功能差的患者平均生
存时间是多少？
二、检索证据
1、制定检索策略
充血性心力衰竭 左心功能差 生存率
队列研究
and
预后
2、检索数据库
Medline，Cochrane library，Evidence-based Practice Centers ，中国生物医学文献数据库 ，Evidence base medicine，中国期刊全文数据库，CNKI，Bandolier，维普数据库（VIP） 等
影响预后的常见因素
1、疾病本身特征 2、患者的机体状况 3、干预措施的有效性 4、医疗条件 5、患者的依从性 6、社会及家庭因素
常用的预后指标
1、治愈率 2、病死率 3、缓解率 4、复发率 5、致残率 6、其他结局
二. 疾病预后证据的质量水平
级别IΒιβλιοθήκη Ia Ib II III IV V
研究设计
队列研究 前瞻性队列研究 历史性对列研究 病例-对照研究 纵向描述性研究 系列病例分析 专家意见，个案报道
纳入研究对象时，起始点是否十分明确
病例来源上是否存在偏倚
集中性偏倚：专科医院或三级医院具有专门知识与 技能的专家，设备良好，常集中收治了某些专科、 危重或疑难患者预后较差
倾向性偏倚：一般专科医院或三级医院的医师更多 关心专科患者，对非专科的普通疾病患者，则关心 较少
转诊偏倚：乡、区、县、市级医院的医师根据本医 疗机构的情况，将患者逐级转诊，使这类医院尤其 专科医院的患者与基层医院患者显著不同，对研究 疾病自然病史和预后没有代表
以同一疾病的不同结局〔死亡与痊 愈、并发症有无〕作为病例－对照研究的 病例组和对照组，作回顾性分析，追溯产 生该种结局的有关因素。
原因
结果
例：研究MI预后
以室性心律失常作为疾病终点指标，收集 有室性心律失常的MI病例作为病例组，无室 性心律失常的MI病例作为对照组，回顾性调 查其原因，结果发现室性心律失常患者多见 于前壁MI，而房室传导阻滞多见于下壁MI。
预后性研究证据的应用 广州医科大学附属第三医院
吴涯雯 （硕士研究生导师）
掌握内容
1、掌握应用循证预后性研究证据的方 法和步骤。
2、掌握预后证据的真实性评价方 法，判断预后证据的临床意义和 统计学意义，如何将预后证据用 于实际的患者。
Question?
你在临床见习时遇到过哪些预后问题？
你或老师是怎样回答病人的？
时期
2）研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有 纳入的研究对象？
3）是否采用客观的标准和盲法判断结果 4）如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预
后因素
1）研究对象的代表性如何？是否为疾病 的早期或同一时期
了解研究对象是否具有明确的诊断标准、纳入标准和 排除标准，判断有无选择性偏倚
了解研究对象的来源，进行预后研究的地区和医疗几 个，判断有无集中性偏倚、倾向性偏倚、转诊偏倚、 诊断条件偏倚等
experienced the outcome of interest but all of whom could potentially experience it.
队列研究是一种观察性研究，研究者将一组或多组没有 经历过相关结局,但所有的人都有可能发生其结局的人群进 行一段时间的随访，并对其组间结果进行比较。
前瞻性队列研究
按是否暴露于可疑预后因素将研究对象按自然分 组进行长期随访纵向调查获得被观察的疾病人群 的病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率和 生存率等。 需有明确规定的起始点 1.在病程的哪一点开始追踪观察 2.队列中的每一个研究对象都要用同一起始点
病例对照研究(Case-Control Study)