在胰岛素起始治疗期间，有必要更加频繁的对血糖进行监测， 以便胰岛素剂量调整之需
12
NHS Guidelines For Insulin Adjustment In Primary Care 2010.
各类指南对自我血糖监测(SMBG)频率的建议
治疗方案 指南 CDS(2010) 胰岛素治疗 ADA(2010) 未达标 (或治疗开始时) ≥5次/d 已达标 2-4次/d
长效胰岛素类似物vs. NPH ，低血糖更少
甘精胰岛素 20
NPH
35
30
地特胰岛素
NPH
15
次/人/年
*
次/人/年
25
20
15
10
*
5
*
10
5
*
0
0
所有低血糖
夜间低血糖
*P<0.05
所有低血糖
夜间低血糖
一项为期24周的多中心、随机、开放、平行试验，纳入 756名口服降糖药疗效不佳的T2DM，患者随机接受甘精 胰岛素(n=367)或NPH(n=389)，起始剂量均为10IU/天， 睡前服用，旨在评价甘精胰岛素和NPH使患者血糖控制达 标的的能力和相关低血糖风险。
无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定： 男性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]} 女性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}
Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.
基础胰岛素方案的血糖监测
基础血糖达标阶段
• 第一优先 • 空腹血糖 • 睡前血糖 • 夜间血糖（ *临床若有必要） • 第二优先 • 午餐前血糖 • 晚餐前血糖
餐后血糖达标阶段
• 第一优先
• 早餐后血糖
• 第二优先
• 午餐后血糖 • 晚餐后血糖
19
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测
• 合适的治疗目标
强化组 常规组
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
研究期间HbA1C 水平(%)
随机化后时间（年）
1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.
2
胰岛素治疗的障碍之一 —— 低血糖
2013AACE指南推荐使用长效胰岛素类似物
长效胰岛素类似物优于 中效胰岛素（NPH）。 因为长效胰岛素24小时 内作用平稳，对不同的 个体和同一个体均具有 更好的再现性和稳定型， 可显著降低低血糖发生 风险
5
Garber AJ,et al. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36.
Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080–3086. Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006; 28 (10).
大量研究证实，甘精胰岛素可在不增加低血糖风险 的前提下进行积极的剂量调整，使更多患者达 标 INITIATE GOAL AIC
1
(个体组 vs. 群体 组) 4.0-5.6 10 62 2%
LANMET2 (vs. NPH) 4.0-5.6 10-20 68 2%
TTT3 (vs. NPH) 5.6 10 47.2 1.6%
APOLLO4 (vs. 赖脯) 5.6 10 42.3 1.7%
5
(常规组 vs. 积极 组) 3.9-5.6 10 50 1.5%
1. 2. 3. 4. Qayyum R,et al.J Manag Care Pharm. 2011;17(3 Suppl):S3-19. Raskin P,et al.Diabetes Care. 2005;28(2):260-5. Tamemoto H,et al.Diabetes Technol Ther. 2007;9(3):246-53. Kann PH,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2006;114(9):527-32.
23
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测
• 合适的治疗目标
• 合适的起始剂量
• 剂量调整的技巧优化方案
3
4-T研究3年结果提示：
预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素
餐时胰岛素
基础胰岛素
平 均 降 幅
低 血 糖 患 者 比 例 （ %）
预混胰岛素
事 件 数 / 患 者 / 年
基础胰岛素，一天一次，简单易行， 患者依从性好，对空腹血糖控制较好， 低血糖风险低，且日使用剂量相对较 少
4
Holman, et al. NEJM 2009;361:1736-47.
各时间点血糖的适用范围
时间
餐前血糖 餐后2h血糖 睡前血糖 夜间血糖
适用范围
血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者） 空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者； 需要了解饮食和运动对血糖影响者 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者； 或疑有夜间低血糖者
复诊前1天
已达标 每周3次 复诊前1天
×
×
×
×
×
× × × ×
×
× × × 16
中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
4T 研究：胰岛素治疗监测方案
• 基础策略 预混策略
• 监测“早餐前”和“晚餐前”
• 餐时策略
• 餐前、餐后2小时、睡前
低血糖是胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1
2
对低血糖的恐惧 对低血糖的担忧
有高达19.2%的患者为了避免低血糖
放弃达标3
1. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. 2. International Journal of Obesity (2002) 26, Suppl 3, S18 – S24. 3. Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, et al. Patient Educ Couns. 2007; 68(1):10-5.
±2-4U/d
8
Agency for Healthcare Research and Quality 美国医疗保健研究与质量局。主要职责为支持全美医疗有关改善质量、安全、效率和有效性的研究
胰岛素使用，怎样保障更低的
低血糖风险？
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测
• 合适的治疗目标
• 合适的起始剂量
• 剂量调整的技巧
使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下
一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量1 目前大多数指南均推荐，胰岛素治疗的患者需要每日至少３次的 SMBG， 可根据不同的治疗制定个体化的监测2
1. 2.
中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南 ．2010版． 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
• 剂量调整的技巧
• 注意特殊情况
22
基础胰岛素的起始剂量
固定剂量起始，如10 IU 起始 （INSIGHT研究、正在进行中 的GRADE研究） 基于体重的起始剂量（公斤体重乘一定系数，如公斤体重乘 0.2） 基于血糖水平的起始剂量（如空腹血糖的mmol/L的监测值） 综合考虑血糖、体重、性别的起始剂量（如4T研究） 指南推荐：公斤体重 X 0.2的起始剂量
基础胰岛素治疗的方案优化技巧
DCCT和UKPDS: 低血糖是强化治疗达标的主要障碍
DCCT (1型糖尿病)
发生1次或1次以上严重低血糖 的患者比例（%） 低血糖发作次数/100 病人年
100 80 60 40 20 0
UKPDS(2型糖尿病)
强化组 常规组
5 4 3 2 1 0 0 3 6 9 12 15
• 合适的起始剂量
• 剂量调整的技巧
• 注意特殊情况
20
血糖目标的“678”原则
HbA1c ≤ 7%
基础胰岛素方案
在低血糖风险更小的前提下，
达到更低的基础血糖（空腹 血糖）水平
FPG ≤ 6mmol/l
PPG ≤ 8mmol/l
21
优化血糖管理的技巧
• 血糖监测
• 合适的治疗目标
• 合适的起始剂量
P=0.094
轻度低血糖相对风险 预混70/30 vs. 甘精
OR=2.8
95%CI:1.4,5.4 P=0.003
0
Raskin P,et al2. Tamemoto H,et al.3 Kann PH,et al.4
1
2
3
4
预混更好
甘精更好
研究中采用的剂量调整方案： 2-4-6-8 1-2-4
*AHRQ:The
多次注射或胰岛素泵治疗：≥3次/d 1-2次注射:SMBG有利于血糖达标，为使餐后血糖 达标应进行餐后血糖监测
IDF(2009)
非胰岛素治疗 CDS(2010) ADA(2010)
每周1-3d，5-7次/d(适 用于短期强化监测)
每周3d，5-7次/d
每周监测2-3次餐前和餐 后血糖
每周3d，2次/d
空腹血糖控制目标 (mmol/L) 甘精胰岛素起始剂量 (IU/d) 甘精胰岛素终点剂量 (IU/d) A1C降幅(%)