第七章第五节手足口病【目的要求】1．熟悉手足口病的发病特点及特征。

2．熟悉手足口病的病因病机。

3．掌握手足口病的诊断要点与辨证论治。

4. 掌握手足口病的隔离、预防等措施。

【概述】定义：是由感受手足口病时邪（柯萨奇病毒A组）引起的急性发疹性传染病，临床以手足肌肤、臀部及口咽部发生疱疹，或伴发热为特征。

该类病毒对外界有较强的抵抗力，在4度可存活1年，但不耐强碱，高锰酸剂、甲醛、碘酒可使其灭活。

发病情况：一年四季均可发生，但以夏秋季节发病最多；任何年龄皆可发病，以婴幼儿儿为多见，4岁以内占发病数85%--95%。

流行病学特点：传染性极强，易引起爆发流行，人群普遍易感。

传染源为患儿及隐性感染者，可以通过消化道、呼吸道和密切接触等传播，人类是其唯一的宿主。

成人通过隐性感染可以获得相应的抗体，所以以儿童为主。

患病后只获得该型病毒的免疫力，但是持续时间不明确，对其他型病毒积极交叉感染者无免疫。

预后：一般预后较好，无合并症患儿一般5-7天自愈（不留瘢痕），少数重症患儿可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎等，甚或危及生命（邪毒内窜出现邪毒犯心、邪陷心肝等变证）。

【病因病机】本病由外感时行邪毒所致，其病变脏腑主要在肺脾。

肺主宣发肃降，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，为水之上源；脾主四肢肌肉，司运化，开窍于口，为水谷之海。

时行邪毒由口鼻而入，内犯于肺，下侵于脾，肺脾受损，水湿内停，与时行邪毒相搏，蕴蒸于外，则发生本病。

分为邪犯肺脾、心脾积热之轻症和湿热蒸盛、气阴两伤之重症。

另外，素有脾胃积热者，更易受到时邪疫毒侵袭而发病。

西医认为，手足口病特别是EV71感染的发病机制尚不清楚，大致认为是肠道病毒由消化道或者呼吸道侵入人体后，在局部粘膜或者淋巴组织中增值，由此进入血液循环导致病毒血症，并可以随血流播散至脑、脊髓、心脏、皮肤等靶组织继续复制，引发炎症及相应的临床表现。

大多数患儿由于自身的防御机制，可以控制感染防止继续发展，成为表现轻者甚至隐性感染者；若患儿机体抵抗力差，可使病毒载靶器官广泛复制，侵犯神经系统、循环系统及呼吸系统，发展成为重症感染。

【临床诊断】一、诊断要点1．病史病前1～2周有手足口病接触史。

4岁以下小儿多见。

2．潜伏期2～7天，多数患儿突然起病，于发病前1～2天或发病的同时出现发热，多在3 8℃左右，可伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症状。

一般体温越高，病程越长，则病情越重。

（部分病例可无发热）。

3．主要临床表现为口腔及手足部发生疱疹。

口腔疱疹多发生在硬腭、颊部、齿龈、唇内及舌部，破溃后形成小的溃疡，疼痛较剧，年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等。

在口腔疱疹后1～2天可见皮肤斑丘疹，呈离心性分布，以手足部多见，并很快变为疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，扁平凸起，如米粒至小豆粒大，质地较硬，多不破溃，内有混浊液体，周围绕以红晕，其数目少则几个，多则百余个。

疱疹长轴与指、趾皮纹走向一致。

少数患儿臂、腿、臀等部位也可出现，但躯干及颜面部极少。

疱疹一般7～10天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着。

重症病例：少数发展迅速，1-5天后出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可导致死亡，存活病例可有后遗症。

1. 神经系统----多出现在病程1-5天内，患儿持续高热、出现中枢神经系统损害表现。

如精神萎靡、嗜睡或易惊、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、谵妄或者昏迷、惊厥等。

颈项强直在2岁以上的儿童中较为明显，可出现巴彬斯基征阳性。

2. 呼吸系统---- 呼吸增快或者浅促，呼吸困难或者呼吸节律的改变，，口唇发绀，咳嗽加重，咳白色粉红色或者血型泡沫样痰，肺部可闻及湿罗音或痰鸣音等。

3. 循环系统---- 心率增快或减慢，面色灰白，皮肤花纹、四肢发凉、出冷汗、血压降低，毛细血管充盈时间延长等。

5. 实验室检查周围血白细胞总数正常或降低，危重者明显升高，淋巴细胞和单核细胞相对增高。

有经验的大夫可根据起病情况及皮疹情况作出正确的诊断，但是临床中不乏有不典型的病例，诊断困难，因为需要结合病原学及血清学检查作出诊断。

2.病原学检查鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中CoxA16、EV71等特异性核酸检测阳性，或分离到相关肠道病毒可确诊。

3.血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

近年来大量临床研究提示，对于3岁以下的患儿，具有以下表现者，可能在短时间内发展为危重病例：1. 持续高热不退；2. 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；3. 呼吸、心率增快；4. 出冷汗、末梢循环不良；5. 高血压；6. 外周白细胞计数、血小板计数明显增高；7. 高血糖。

二、鉴别诊断1．水痘由感受水痘-带状疱疹病毒所致。

多在冬春季节发病，以6～9岁小儿多见，有水痘接触史。

以发热、皮肤黏膜分批出现斑丘疹、疱疹、结痂为特征。

疱疹多呈椭圆形，较手足口病稍大，呈向心性分布，以躯干、头面多，四肢少，疱壁薄，易破溃结痂，其长轴与躯体的纵轴垂直，在同一时期、同一部位斑丘疹、疱疹、结痂三形并见。

2．疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒A组感染引起（和手足口病邪毒是亲戚），亦好发于夏秋季，5岁以下小儿多见。

起病较急，常突发高热、咽痛、流涕、头痛，疱疹主要发生在咽部和软腭，周围红赤，1～2天内疱疹破溃形成溃疡，疼痛明显，伴流涎、拒食、呕吐等，皮疹很少累及颊黏膜、舌、齿龈以及口腔以外部位皮肤。

（有种说法认为，疱疹性咽峡炎是没有表现完全的手足口病）。

【辨证论治】一、辨证要点本病的辨证方法以脏腑辨证为主，结合卫气营血辨证。

根据病程、疱疹特点以及临床伴随症状以判断病情轻重，区别病变脏腑等。

严重者可因邪陷心肝，或邪毒犯心而出现心经、肝经证候，均为变证。

二、治疗原则本病以清热祛湿解毒为基本治疗原则。

轻证治以宣肺解表，清热化湿；重证治以清气凉营，解毒祛湿。

出现邪毒内陷或邪毒犯心者，又当配伍清心开窍、熄风镇惊，益气养阴、活血祛瘀等法。

三、证治分类1．邪犯肺脾证候发热轻微，或无发热，流涕咳嗽，咽红疼痛，或纳差恶心，呕吐泄泻，约1～2天后或同时出现口腔内疱疹，破溃后形成小的溃疡，疼痛流涎，不欲进食。

随病情进展，手掌、足跖部出现米粒至豌豆大小斑丘疹，并迅速转为疱疹，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，疱液清亮，舌质红，苔薄黄腻，脉浮数。

辨证要点本证为手足口病轻证，由时行邪毒侵于肺脾所致，以手足肌肤、口腔部疱疹，全身症状不重为特点。

治法宣肺解表，清热化湿。

方药甘露消毒丹加减。

常用药金银花、连翘、黄芩、薄荷清热解毒，宣肺透表；白蔻仁、藿香、石菖蒲芳香化湿；滑石、茵陈蒿清热利湿；板蓝根、射干、浙贝母解毒利咽，化痰止咳。

药物加减恶心呕吐加苏梗、竹茹和胃降逆；泄泻加泽泻、薏苡仁祛湿止泻；高热加葛根、柴胡解肌退热；肌肤痒甚加蝉蜕、白鲜皮祛风止痒；恶寒加防风、荆芥祛风解表胜湿；若发热、口渴、恶心呕吐、泄泻、舌红苔黄，合葛根黄芩黄连汤解表清里，化湿和中。

2. 心脾积热心烦躁扰，口舌干燥，疼痛拒食，小便黄赤，大便干结，手掌、足跖、口腔疱疹，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，疱液清亮，舌质红，苔薄黄，脉数有力。

辩证：本病为手足口病轻症，多见平素脾胃积热的患儿，以口腔部疱疹为主，并伴有心烦躁扰，口舌干燥、口痛拒食等症。

偏心火旺可有心烦躁扰，小便黄赤；偏于脾胃积热者，可有齿龈、上颚等处疱疹较多，伴有大便干结。

若高热，易转为重症。

治法清热泻脾，泻火解毒。

方药清热泻脾散合导赤散加减。

口渴者，加天花粉、芦根清热生津；大便秘结者，加大黄、玄明粉通腑泄热；疱疹溃烂不愈者，加五倍子生肌敛疮；高热可用、羚羊角粉、柴胡、青蒿等解肌退热，湿重者，可用藿香、滑石化湿利湿。

3．湿热蒸盛证候身热持续，热势较高，烦躁口渴，口腔、手足、四肢、臀部疱疹，分布稠密，或成簇出现，疹色紫暗，根盘红晕显著，疱液混浊，口臭流涎，灼热疼痛，甚或拒食，小便黄赤，大便秘结，舌质红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉滑数。

辨证要点本证为手足口病重证，多见于年幼儿及感邪较重者。

因邪毒炽盛，燔灼气营所致，以疱疹量多、色紫、分布较广，并且全身症状显著为特点。

治法清热凉营，解毒祛湿。

方药清瘟败毒饮加减。

常用药黄连、黄芩、栀子、连翘清热解毒祛湿；生石膏、知母清气泄热；生地黄、赤芍、牡丹皮凉血清热；板蓝根、紫草解毒透疹；菖蒲、茵陈蒿、车前草清热化湿。

药物加减偏于湿重者，去知母、生地黄，加藿香、滑石、竹叶清热利湿；大便秘结加生大黄、玄明粉泻热通便；腹胀满加枳实、厚朴理气除胀；口渴喜饮加麦冬、芦根养阴生津；烦躁不安加淡豆豉、莲子心清心除烦；瘙痒重加白鲜皮、地肤子祛风止痒。

4. 气阴两伤见于恢复期，伴有食欲不振，神疲乏力，唇干口躁，或伴低热，舌淡红，苔少或薄腻，脉细。

辩证：以疱疹减退，全身症状好转为特征。

偏于气虚者，神疲乏力，食欲不振；偏于阴虚者，唇干口躁，或伴低热。

治法益气健脾，养阴生津。

方药生脉散加味。

常用党参、白术、山药益气健脾；麦冬五味子玉竹养阴生津。

低热反复者，加地骨皮、青蒿滋阴退热；食欲不振加焦神曲、炒麦芽和味消食。

若失于调治，可出现邪毒内县之变证。

（二）变证1. 邪陷厥阴高热持续，头痛烦躁，嗜睡易惊，肢体抖动，甚至神昏谵语，肢体抽搐项强，双目上视，舌质红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦数有力辩证：本病以邪毒炽盛，内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经所致。

以病情突然加重，高热、烦躁、嗜睡、易惊、抽搐、神昏等心肝二经症候为特征。

若失于救治，易出现内闭外脱证。

治法清热解毒，息风开窍。

方药清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。

常用黄芩、黄连、栀子清热泻火解毒；羚羊角、钩藤、将禅平肝熄风；石菖蒲、浴巾开窍豁痰。

高热不退者，加安宫牛黄丸清热解毒；抽搐重者，加紫雪镇痉息风开窍；昏迷重者，加至宝丹涤痰安神。

2. 邪陷心肺壮热不退、胸闷心悸、咳频气急、鼻翼煽动、张口抬肩、口唇紫绀、咯吐白色或者粉红色泡沫痰，舌紫暗，脉沉迟。

辩证：邪毒伤及心肺，损阴伤阳，水汽上犯所致。

临证以胸闷心悸、咳频气急、鼻翼煽动，张口抬肩，口唇紫绀，咯吐白色或粉红色泡沫痰，舌紫暗，脉沉迟为特征。

治法泻肺逐水，温阳扶正。

方药己椒苈黄丸和参附汤加减。

大黄、葶苈子泻肺逐水；桑白皮前胡素肺化痰；防己、泽泻、车前子利水消肿；人参、附子温阳扶正。

咳血重者，加青黛、栀子、瓜蒌清热凉血；高热不退，加青蒿、葛根、柴胡解肌退热。

3. 湿热伤络以肢体痿软无力，活动受限，肌肉松弛，甚或瘫痪、吞咽困难及呛咳，或伴低热，胸脘痞闷，小便赤涩，舌质红，苔黄腻，脉濡数为辩证要点。

由于湿热毒邪浸渍经络，络脉闭阻，气血运行不畅，筋脉失养所致。

治法清热利湿，疏通经络。

方药四妙丸加味常用苍术、黄柏、防己、薏苡仁清热除湿；木瓜、牛膝、当归、威灵仙等舒筋活络。

低热起伏者，可加青蒿、银柴胡清退虚热；胸脘痞闷可用藿香、厚朴、茯苓等化湿和中；小便涩痛可加竹叶、栀子、小级清热利尿通淋。