山东省__________年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称：（盖章）
儿童姓名
出生日期
家长姓名
现住址
年级及班级
乙肝疫苗
卡
介
苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
白破疫苗
含麻疹
成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
乙肝疫苗*
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3ห้องสมุดไป่ตู้
4
甲肝疫苗
是否需补种**
接种证有/无
查验人填表日期年月日
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②*减毒活疫苗仅填第1、3列。
③**如需补种，请在相应位置处打“√”，否则请打“×”。
查验人填表日期年月日
山东省__________年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称：（盖章）
儿童姓名
出生日期
家长姓名
现住址
年级及班级
乙肝疫苗
卡
介
苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
白破疫苗
含麻疹
成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
乙肝疫苗*
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
甲肝疫苗
是否需补种**
接种证有/无
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②*减毒活疫苗仅填第1、3列。
③**如需补种，请在相应位置处打“√”，否则请打“×”。