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CRRT抗凝的管理
➢抗凝是影响滤器寿命和治疗效果的重要因 素
➢抗凝治疗随着CRRT的发展而发展 ➢有多种抗凝方式可满足个体化治疗的需要 ➢治疗中持续监测是必要的-来自16凝血-
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CRRT过程中影响抗凝的因素
➢ 技术的因素 血管通路 膜材料 操作方法
➢ 患者的因素 凝血状态 合并症
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理想的抗凝剂
➢患者液体平衡
取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量
实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入 量
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准确调节液体输入速度
➢正确设置各种液体的速度, 并实时调整 ➢及时纠正输液泵的误差
➢认真做好护理记录
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小结--CRRT治疗常见的护理问题
➢ 液体的失衡与大量超滤液和置换液出入不平衡有关 ➢ 感染与操作不当或血管通路有关 ➢ 失血与管路内凝血、管路连接不紧密或有破损、双
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6
CRRT的护理管理
➢CRRT设备的管理 ➢CRRT血管通路的管理 ➢CRRT抗凝的管理 ➢CRRT液体管理
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CRRT血管通路的管理
➢锁骨下静脉
易于插入 狭窄 扭结
➢ 颈内静脉
长期通路 病人舒适
➢股静脉（紧急通路）
易于插入 良好的血流条件
扭结 感染
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8
不同的中心静脉导管比较
置管部位
优点
股静脉
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置换液的配制
➢ 成品置换液/透析液 ➢ 利用无菌输液袋配制
➢ 正确识别液体 ➢ 个体化调整
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南京总院碳酸氢盐置换液配方
A液： NS 5%GS 注射用水 10%CaCl2 50%MgSO4
B液： 5%NaHCO3
3000ml 170ml 820ml 6.4ml 1.6ml 250ml
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心率、血压、 脉氧、皮肤弹 性、肺部呼吸 音、体位等
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患者 的监测主 诉
有创：中心静
脉压、肺动脉 楔压、心输出 量等
无创：超声心
动图、生物阻 抗谱
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准确制定液体平衡目标
➢CRRT液体平衡
设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的
CRRT出超量=出超量-冲水量-（钙溶液/碳酸氢钠量）
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4
CRRT设备的管理
➢掌握CRRT的基本原理 夯实功底 ➢熟悉设备的基本结构和功能 一通百通 ➢严格规范化操作 安全高效 ➢潜心实践再实践 知己知彼，百战不殆
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CRRT设备的管理
➢ 泵系统：血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵、 血泵前泵
➢ 循环管路：滤器、管路 ➢ 液体：置换液、透析液 ➢ 平衡秤系统 ➢ 监测系统
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动静脉反向连接重复循 环高，透析滤过效率可
降低20%-40%
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动脉端
导管的构造
静脉端
动脉端
静脉端
末端孔
高流量 末端不易堵塞
末端孔
侧孔
普通流量 侧孔易堵塞
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侧孔
12
双腔导管使用的注意点
➢ 双腔导管使用时需注意：留置导管动静脉端在体表的位置， 尤其对带侧孔的导管更需要注意其体表的位置，以尽量减 少透析导管动脉端的侧孔与血管壁相贴，更有利于引血通 畅。（静脉端靠中心侧）
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病人血管通路准备
➢按无菌操作规程消毒深静脉插管 ➢用注射器抽出动脉管腔内残留的肝素水溶
液 ➢判断导管的流量 ➢用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干
净 ➢用同样的方法将V端管腔准备好
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CRRT的护理管理
➢CRRT设备的管理 ➢CRRT血管通路的管理 ➢CRRT抗凝的管理 ➢CRRT液体管理
置换液质量与无菌操作
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CRRT液体管理的原则
➢ 通过超滤清除液体，设定超滤率以达到液体平衡目标 ➢ CRRT液体清除量（出超量）＝超滤量－置换液量 ➢ 以水带溶质的方式清除溶质，预计的溶质清除量决定于超
滤量 即溶质清除量=超滤液量 ➢ 输入置换液补充被清除的液体，个体化调整置换液的成分 ➢ 患者液体平衡取决于单位时间内所有液体的出量与入量之
➢维持体外循环抗凝 ➢作用仅限于体外循环 ➢半衰期短 ➢监测方法简单 ➢副作用少 ➢有拮抗剂
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抗凝效果的监测方法
抗凝方式 物理抗凝 肝素
低分子肝素
监测方法
目测 全血凝血时间（WBCT) 活化的凝血时间（ACT) 活化的部分凝血酶原时间（APTT) 抗Xa因子
枸橼酸
ACT 离子钙水平 血气分析
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➢出血，血肿 严密监测、压迫止血 ➢心律失常 及时调整导管位置 ➢感染 严格遵循无菌操作原则 ➢导管功能障碍 调整导管位置或更换导管 ➢血栓形成或静脉狭窄 拔除导管并对症治疗 ➢意外拔管和滑脱 充分镇静、加强固定
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再循环
再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端
动脉端
静脉端
静脉端 动脉端
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CRRT的护理管理
➢CRRT设备的管理 ➢CRRT血管通路的管理 ➢CRRT抗凝的管理 ➢CRRT液体管理
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CRRT液体的管理
CRRT中需使用大量液体， 如何进行液体的配制和管 理？
重危患者血液动力学不 稳定，容量超负荷，合并 炎症反应，需要保持一定 的肾脏灌注，CRRT中应该 如何维持液体平衡？
CRRT的护理管理 及报警处理
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1
CRRT的护理管理
➢CRRT设备的管理 ➢CRRT血管通路的管理 ➢CRRT抗凝的管理 ➢CRRT液体管理
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2
CRRT的护理管理
➢CRRT设备的管理 ➢CRRT血管通路的管理 ➢CRRT抗凝的管理 ➢CRRT液体管理
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现代化血滤机应具备的功能
➢ 简单、快速、自动的预冲功能 ➢ 一体化、高效能的泵系统 ➢ 自动的液体平衡系统 ➢ 压力监测和跨膜压自动计算显示 ➢ 低容量的循环管路 ➢ 空气监测及漏血监测功能 ➢ 高效能加热系统
差
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CRRT液体管理的措施
➢准确评估患者容量状况 ➢准确制订液体平衡目标 ➢准确设置透析液、置换液及超滤液速度，
并及时纠正偏差 ➢准确实时记录和计算 ➢重视患者及机器的“主诉”
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液体失衡的不良后果
入量过多
出量过多
心衰、肺水肿
低血压、休克
死亡
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准确评估容量状况
液体出入 量
患者体 征
口入量 、静脉 输入量 、尿量 、 引流液量、不显 性失水量等
置管操作简单 致命性并发症罕见
颈内静脉
成功率高、血流量充足 留置时间较长、致命性并发症罕 见 静脉狭窄发生率较低
锁骨下静脉 舒适、易固定 留置时间较长
缺点 患者活动受限 留置时间较短 置管体位要求高 不易固定
置管技术要求高 可发生致命性并发症 静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌
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常见导管并发症