医院临床路径管理制度
1.目的:规范医疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全，缩短住院天数,减轻患者负担。

探索建立并不断完善适合我院实际的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进方法。

2.范围:全院各临床科室。

3.定义:临床路径及指南是基于循证医学证据,针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目,相应的治疗结果,以及完成这些工作的进度表。

4.权责
4.1临床路径管理小组职责
4.1.1制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度;
4.1.2协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;
4.1.3确定实施临床路径的病种;
4.1.4审核临床路径文本;
4.1.5组织临床路径相关的培训工作。

4.2临床路径指导评价小组职责
4.2.1对临床路径的开发、实施进行技术指导;
4.2.2制订临床路径的评价指标和评价程序;
4.2.3对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析;
4.2.4根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

4.3临床路径实施小组职责
4.3.1负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;
4.3.2负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本;
4.3.3结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议;
4.3.4参与临床路径的实施过程和效果评价与分析,并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

5.制度内容
5.1临床路径及指南的开发与制定
5.1.1临床科室根据卫生部印发的病种临床路径及指南病种,选择适合的病种。

选择常见病、多发病的病种,医院各项检查可满足路径规定及指南的要求，治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定,疾病诊疗过程中变异相对较少。

5.1.2各临床科室临床路径管理小组确定的本专业病种,医务部会同科室及相关部门审议，最后确定该专业临床路径及指南文本,由医务部汇总后编制我院临床路径及实施文本。

医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则,同时参考卫计委以及相关学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，对包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等将临床科室提交的临床路径及指南模板进行审核。

5.2临床路径实施流程
5.2.1经治医师对住院患者进行临床路径的准入评估,临床路径
实施小组管理员对评估结果进行核查。

5.2.2符合准入标准的，经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将评估结果和实施方案通知护士。

5.2.3经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录。

5.3进入临床路径的患者应当满足以下条件:诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目,并签署患者知情同意书。

5.4进入临床路径的患者出现以下情况之一时,应当退出临床路径
5.4.1在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症,需要改变原治疗方案的。

5.4.2在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。

5.4.3发现患者因诊断有误而进入临床路径的。

5.4.4其他严重影响临床路径实施的情况。

5.5临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理应当遵循以下步骤:
5.5.1记录:医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

5.5.2分析:经治医师应当与临床路径实施管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施。

5.5.3报告:经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。