辐射损伤医学处理规范摘要：为了加强和规范核或者辐射事故时应急医学处理工作，现将《辐射损伤医学处理规范》印发给你们。

请遵照执行。

前言本规范等效采用国际原子能机构（IAEA）安全报告丛书第2号“辐射损伤的诊断与处理”(Diagnosis and Treatment of Radiation Injuries. Safety Reports Series No.2 ，IAEA，1998)，根据我国放射性疾病诊断标准及我国多年来积累的辐射损伤临床救治经验进行适当修改和补充，以使其更适合我国情况。

其主要目的是规范和指导核或辐射事故时造成辐射损伤的医学处理工作。

本规范的编制参考了以下主要文献：1. GBZ 104-2002 外照射急性放射病诊断标准2. GBZ 106-2002 放射性皮肤疾病诊断标准本规范自发布之日起实施。

1 引言1.1 目的实践证明，在核事故或辐射事故情况下的全面医学处理，除专科医师外，还涉及其它专业人员，如血液学、肿瘤学、整形外科、皮肤科、血管外科、心理学以及其它一些医学专业的专家和医生。

本规范的目的，是为在人员受事故照射后的几小时到几天、损伤程度尚不明确的情况下参加医疗救治的医务人员提供指导，使他们能迅速有效地完成诊断并给予紧急处理。

1.2范围本规范适用于核事故和辐射事故时对辐射损伤病人的诊断和医学处理。

本规范的内容包括：事故的类型和照射方式及事故受照人员的诊断、分类及医学处理原则；全身外照射急性放射病的诊断和治疗；局部辐射损伤的诊断和治疗；放射性核素污染的判断和医学处理；复合伤的分类、诊断与治疗，以及记录的保存等。

本规范不涉及放射生物学、放射性疾病发病机理以及一般常规治疗方法，但提供了一些需要进行特殊治疗的指标。

2 事故照射类型和医学处理原则2.1 事故类型涉及核设施的事故，尤其是涉及核反应堆的事故，称为核事故；辐射事故是指密封或非密封辐射源事故；这两种事故均可导致电离辐射或放射性物质向环境的释放失控。

辐射事故的辐射源包括X线装置、主要用于工业和医学的密封源（如钴－60、铯－137、铱－192辐照源），以及核医学和科学研究中使用的非密封源等。

可能发生的事故的类型包括：（1）辐射源误放、丢失或被盗。

捡拾或盗窃辐射源者将装源容器拆卸并将源取出，使源失去屏蔽，造成本人和其他人员受照。

（2）由于操作失误或设备故障导致辐射源丧失屏蔽，或核燃料转换、富集过程中操作失误而发生临界事故，使工作人员受到外照射。

（3）放射性物质意外泄漏、外溢或释放，使环境受到污染及人员受照。

上述各类事故情况下，如未采取适当的防护行动，均可使人员受到难以控制的照射。

从应急计划的角度考虑，根据事故的严重性、损伤人数和辐射后果对事故进行分类是有益的，如外照射、内照射、放射性污染及它们的复合作用。

2.2 辐射源和照射方式生产或应用辐射源、X射线或放射性核素的单位或设施，应对其应用的辐射源的类型及放射性活度水平加以鉴别，以便为事先制定适当的医学应急计划提供可用的资料。

最常遇到的辐射源如表１所列。

表1 常见的辐射源和（或）设施及照射方式组别源和(或)设施外照射污染混合照射Ⅰ核临界装置有有有反应堆有有有核燃料转换、富集、元件生产有有有放射性同位素生产、加工有有有核燃料后处理厂有有有Ⅱ辐照装置粒子加速器有（ａ）（ａ）X射线发生器有无无Ⅲ密封源(完整)(b) 有无无密封源(泄漏) 有有有Ⅳ核医学实验室有有有体外测定实验室有有有Ⅴ源的运输有有有Ⅵ放射性废物(管理) 有有有注：(a) 中子可以在体内诱发放射性；(b)包括γ射线辐照装置。

第Ⅰ组辐射源包括核设施，如核动力反应堆及各种工业和研究用设施。

第Ⅱ组源是在工业和医学设施中最常见到的。

第Ⅲ组密封源是工业和医学上广泛使用的源。

最常见的事故发生在使用密封源的工业活动中，医疗照射事故也不少见，尽管其中许多事故在医学文献中尚未报道，但这一组源已经发生过非常严重的损伤和一些死亡事故。

第Ⅳ组源的使用单位最多，但很少发生严重事故，因为使用的放射性活度水平低，并且是短半衰期核素。

在有关第Ⅳ组到第Ⅵ组源的多数公开报导中，所介绍的事故只涉及个人或极少数人。

虽然运输事故可能是重要的，但发生的概率非常小。

表2根据所涉及的辐射源或放射性同位素种类、身体的受照部位和可能的损伤人数，对辐射事故和核事故进行了分类。

在事故早期，最重要的照射途径是：—来自源或设施的直接照射，以及来自释放的放射性核素的直接照射；—气载放射性物质(挥发物、气溶胶、微粒)的吸入；—来自地面或各种表面沉积放射性物质的直接照射；—皮肤和衣物的污染。

表2 导致辐射损伤的辐射事故和核事故应用领域源或放射性核素身体受照部位可能损伤的人数工业消毒探伤仪表测量钴-60、铯-137铱-192、铯-137铱-192、铯-137 全身、手手、其它部位手、其它部位1～31～101～2医学诊断治疗Ｘ射线机钴-60、铯-137及加速器手、面部(眼晶体)全身、手及其它部位1～101～10(极少情况下多于10)研究广谱源，包括反应堆手、面部及其它部位1～3(研究反应堆可能多于3)废源钴-60、铯-137及其它源手及其它部位1～20(极少情况下多于20)核反应堆裂变产物全身、甲状腺1～500(受到影响的人数可能更多)在这些照射途径中，辐射源或设施的直接照射对总剂量的贡献最大。

应该强调的是，γ探伤事故可能引起明显的辐射后果。

在核事故时，放射性烟羽可能是外照射的主要来源，而气载放射性物质，特别是碘的放射性同位素，是甲状腺内照射剂量的主要来源。

2.3 损伤人员的分类损伤人员的早期分类，是指根据损伤程度或疾病情况将病人分成不同的类型，以便于临床治疗和最大限度地使用可利用的医疗机构和设施。

伤员分类的主要任务之一，是确定所需要的医学应急救治水平。

若事故只造成少数人损伤，医学处理不会有大的困难；如果事故涉及数十、数百人受照或怀疑受照，就可能有很大的困难，特别是住院治疗。

因此，制定计划是非常必要的，并且这种计划应适合灾害事件的医学救治体系。

当救援人员和设施有限时，伤员分类和救护就成为至关重要的。

伤员分类广泛地使用于所有灾害事件，从这一点考虑，辐射损伤人员的分类不是特有的。

医学应急救援机构应根据损伤情况是否紧急来确定医学处理的原则及措施。

应急医学处理最先实施的是急救，即对危及生命的损伤（如外伤、出血、休克、烧伤等）优先进行处理。

放射性核素污染也是早期应急医学处理应考虑的一个问题，受污染人员无论是内污染还是外污染，均应加以辨别，并应立即进行特殊处理。

在其它情况下，辐射损伤的处理不应构成医学紧急状况，虽然早期应当采取某些必要的行动，例如为估计受照严重程度(染色体畸变分析)和人体淋巴细胞抗原配型（HLA）而进行血液取样。

早期临床症状是进行受照射人员分类和实施个体救治的重要依据之一。

最重要的早期临床症状是：恶心、呕吐、腹泻、皮肤和粘膜红斑、颜面充血及腮腺肿大等。

在全身或局部受照射情况下，应根据表3所列临床症状来决定需要在那一类医院治疗。

表3 依据早期临床症状判定辐射损伤处理要点临床症状相应的剂量(Gy) 处理原则全身局部全身局部无呕吐无早期红斑< 1 < 10 在一般医院门诊观察呕吐(照后2～3小时) 照后12～24小时早期红斑或异常感觉1～2 8～15 在一般医院住院治疗呕吐(照后1～2小时) 照后8～15小时早期红斑或异常感觉2～4 15～30 在专科医院住院治疗或转送放射性疾病治疗中心呕吐(照后1小时)和（或）其它严重症状，如低血压、颜面充血、腮腺肿大照后3～6小时或更早，皮肤和（或）粘膜早期红斑并伴有水肿> 6 > 30 在专科医院治疗，尽快转送到放射性疾病治疗中心2.4 损伤人员的医学处理原则医学处理的首要任务是将受照或可能受照的人员进行分类。

分类的主要依据是估计的辐射损伤程度及所需的医疗类型和水平。

一般可将受照人员分成三类。

第一类，是受到大剂量照射或可能受到大剂量照射的人员。

这类人员若有危及生命的损伤症状，如创伤、外伤、出血、休克、烧伤和（或）化学污染，应进行紧急医学处理，还应同时进行特殊检查(如血细胞计数、细胞遗传学检查和HLA配型取血样)，以便估计损伤程度和提供最初的治疗依据。

若条件许可，应尽快在现场进行必要的检查。

第二类，是可能已经受到外照射的人员、有体表或体内污染的人员或怀疑受到某种剂量水平的照射而需要进行一定等级医学处理的人员。

对这类人员，需预先制定行动计划，并应在事故医学处理中心进行再分类。

可把这些受伤人员再分成三个亚类，即全身受照者、身体局部受照者和受放射性核素污染者。

同时应确定可供利用的地区级和（或）国家级医疗设施。

照后一段时间，多数受照者可由内科医师处理，以便进行适当的检查和随访。

这些基本检查应按我国放射性疾病诊断标准进行。

对损伤严重程度的进一步分类应主要根据临床和生物学指标。

第三类，是可能只受到低剂量照射而无其它损伤的人员，对这类人员应作为门诊病人登记，并定期进行观察。

损伤的严重程度取决于受照剂量和剂量率、身体的受照范围、有关组织的辐射敏感性以及器官系统的重要性。

当全身受照时，损伤比较严重；同样的剂量，身体部分受照，对健康影响较小。

吸收剂量在3.5Gy时，如不进行治疗，通常可导致50％的受照人员在两个月内死亡。

进行适当的支持疗法，LD50/60可增加到5.0～6.0 Gy。

表4给出了全身受照的主要诊断方法。

表4 辐射损伤早期诊断方法方法指标发生时间最小照射剂量（Gy）临床观察恶心、呕吐48小时内约1红斑数小时到数天内约3脱毛2～3周内约3实验室检查血细胞计数淋巴细胞绝对数〈(1×109/L)24～72小时内约0.5染色体双着丝粒、环数小时内取血样约0.2通常应确定受照射的严重程度:（1）初期分类应依据临床症状，如恶心、呕吐、腹泻、颜面潮红、腮腺肿大、红斑和发烧，应当仔细记录这些症状及它们发生的时间、频率和严重程度。

根据早期症状可把病人分成吸收剂量大于和小于2Gy的两类。

（2）准确的分类应根据血液学检查结果，特别是在最初1～2天内观察到的淋巴细胞下降的检查结果。

对受照剂量超过2Gy的患者，应再区分为骨髓型、肠型或脑型。

（3）进一步的诊断，应在医院根据临床表现、实验室检查及专门的分析，如血液学检查和生物(细胞遗传学)及物理剂量学检查，进行综合分析判断。

为了满足进行这些判断的需要，事先制定好医学应急计划并对所需要的医务人员进行培训是极其重要的。

计划的效果主要取决于是否把核或辐射事故的医学响应行动纳入医学应急计划，并有正规的演练来检验医学应急分队的应急能力。

在重大事故后，大量伤员的医学处理取决于当地的处理能力及可利用的资源。

为满足对特殊设施和人员的需要，可能需要国家或国际有关方面的支援。